Болевой корешковый синдром в раннем послеоперационном периоде у больных с пояснично-крестцовым радикулитом
Целью нашего исследования явилось уточнение частоты болевого корешкового синдрома в раннем послеоперационном периоде, а также выявление возможных причин, приводящих к рецидиву болей в данном периоде.
Проведен анализ ближайших результатов хирургического лечения 239 больных. Мужчин было 124, женщин — 115. Возраст от 18 до 66 лет. Средний возраст составил 40,5 лет. Все больные до поступления в нейрохирургическое отделение имели опыт недостаточно эффективной консервативной терапии в условиях поликлиники или неврологического стационара.
У 98,3% больных наблюдался синдром корешковой невралгии, с иррадиацией в нижнюю конечность. При неврологическом исследовании выявлялись: ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника — 214 (89,5%), деформации поясничного отдела позвоночника анталгического характера — 201 (84,1%). Чувствительные расстройства обнаружены у 200 (88,7%) больных. Среди них у 93 больных (46,5%) гипестезия была отмечена в дерматоме S1; у 53 больных (26,5%) в дерматомах — L5 и S1; у 38 больных (19%) — в дерматоме L5; у 5 (2,5%) — в дерматомах L4 и L5, и у 4 больных — в дерматоме L4 (2,04%). Синдром Депрож-Готтерона наблюдалась у 1 больного, каудальный синдром у 1 больного. В 9 (3,7%) случаях было выпадение коленного рефлекса вследствие компрессии корешка L4; ахиллов рефлекс отсутствовал у 117 (48,9%) больных. Двигательные расстройства в виде различной степени парезов стопы наблюдались у 69 больных. Симптом Лассега различной степени выраженности выявлен у 227 больных (90,07%). Симптом «ликворного толчка» — 52,7%, симптом «звонка» — 53,5%. В 4 случаях наблюдался синдром каудогенной перемежающей хромоты у больных с сопутствующим стенозом позвоночного канала. Четверо больных жаловались на затрудненное мочеиспускание, у двоих больных отмечалось частичное недержание мочи.
Всем больным проводилось комплексное обследование: неврологический осмотр, обзорная рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника, позитивная поясничная миелография и МРТ позвоночника.
По количеству оперированных уровней поражения больные распределились следующим образом: на уровне L4-L5 — 58 больных, на уровне L5-S1 — 42, на уровне L3-L4 — 3, на уровнях L2-L3 и L5-L6 — по 1 больному и на двух уровнях — 3 больных. 4 больным выполнено открытое удаление грыжи диска после неэффективной перкутанной лазерной декомпрессии диска (ПЛДД). Все операции проводили под общей анестезией, в положении на «здоровом» боку. Интерламинарные доступы применены в 220 случаях, из них без резекции костных структур (флавотомия) — 30 больным; с резекцией краев дужек (аркотомия) -189. Односторонний интерламинарный доступ на 2 уровнях проведен одному пациенту, на 3 уровнях одному больному и двухсторонний интерламинарный доступ на уровне одного диска 1 больному. Гемиламинэктомий выполнено всего 15 больным, в том числе на 2 уровнях — 3 больным. Ламинэктомии выполнены 5 больным.
Результаты и обсуждение. В 235 (97,1%) случаях на операции был обнаружен диско-радикулярный конфликт. Среди пациентов данной категории 146 больным (62,1%) удаление грыжи диска дополнялось кюретажем полости диска. В 89 случаях (37,9%) удаляли только выпавший фрагмент пульпозного ядра и никаких манипуляций в полости диска с целью удаления его остатков не проводили. Четверо больных (1,7%) оперированы по поводу стеноза позвоночного канала. У15 больных грыжа диска сочеталась со стенозом позвоночного канала.
Полный регресс неврологического синдрома на следующий день после операции отмечен у 166 больных (70,6%). Значительное уменьшение болей в нижней конечности наблюдалось у 53 больных (22,6%). Отсутствие положительного эффекта, а также незначительное уменьшение болевого синдрома в течение первых суток после хирургического вмешательства было отмечено у 10 пациентов (4,2%), а ухудшение неврологической симптоматики отмечено в 6 случаях (2,6%).
Значительный положительный эффект от хирургического вмешательства на второй день после операции подтвердили 219 оперированных больных (93,2%), т.е. больные 1 и 2 уровней по шкале Nurick. Мы попытались выявить зависимость эффективности операции от метода обработки полости диска после удаления грыжи диска.
Из данной категории больных за время пребывания в стационаре у 58 больных (26,5%) отмечалось возобновление прежних корешковых болей. Рецидив болевого синдрома, чаще всего, носил менее интенсивный характер по сравнению с дооперационным состоянием и возникал после 2-х суток, чаще всего, на 3-5 сутки с момента операции. Лечение рецидивов проводили консервативно методом эпидуральной инъекции стероидного гормона.
Послеоперационный койко-день составил от 3 до 47 дней. Средний показатель послеоперационного койко-дня составил 10,1. Катамнез прослежен от 4 до 11 лет. 9 пациентов (3,7%) перенесли повторные оперативные вмешательства по поводу рецидива болевого корешкового синдрома, причем 6 из них были повторно оперированы в течение одного года после первой операции. Остальные трое пациентов обратились за помощью через 3, 4 и 7 лет с момента первой операции. В 7 случаях из 9 причиной повторных болей оказался рецидив грыжи диска на прежнем уровне. 2 пациентам проведен радикулолиз по поводу рубцово-спаечного процесса в области прежнего оперативного вмешательства.
Выводы.
1. Несмотря на то, что 93,2% оперированных больных имели 1 и 2 уровни эффективности на 2-й день после операции рецидив болевого корешкового синдрома у данной категории больных достигает 26,5%.
2. Эффективность операции при применении методики кюретажа полости диска несколько хуже, что по нашему мнению связано с дополнительной травмой нервного корешка.
3. Мы считаем, что причин рецидива болевого корешкового синдрома в раннем послеоперационном периоде может быть несколько: недостаточное устранение компрессии нервного корешка (оставление секвестра пульпозного ядра в эпидуральном пространстве, недооценка дополнительных факторов, усугубляющих течение компрессионного радикулита, таких как стеноз позвоночного канала), хирургическая травма нервного корешка при удалении грыжи диска, отек эпидуральной клетчатки и нервного корешка.
Смотрите также:
- Артроз суставов
- Тазобедренный сустав лечение
- Недержание мочи у женщин
- Артроскопия суставов
- Лечение эректильной дисфункции