Наш опыт лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника
Изучены ближайшие (468 больных) и отдаленные (342 больных) результаты традиционного хирургического лечения (дискэктомия) пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника с болевым вертеброгенным и корешковым синдромом. Средний возраст пациентов составил 35 лет. Подавляющему большинству пациентов (347) выполняли одноуровневую дискэктомию, остальным на двух уровнях. При доступе к диску были использованы различные виды ламинэктомии. При оценке ближайших исходов лечения хорошие и положительные результаты (купирование корешкового и болевого вертеброгенного синдромов, восстановление работоспособности) получены у 92,1% больных. В то же время изучение отдаленных результатов показало значительное снижение количества благоприятных исходов (до 73,7%). Из анамнеза заболевания выявлено, что у большинства больных жалобы возникали в течение 2-4 лет после операции. Комплексное обследование пациентов (традиционная и функциональная рентгенография, чрезсакральная эпидурография, КТ, МРТ) и анализ клинических результатов лечения позволил выявить основные патологические факторы, являющиеся причиной сохранения или возникновения стойкого болевого вертеброгенного или корешкового синдромов, симптомов каудопатии в отдаленном послеоперационном периоде. Такими факторами являлись:
1. Компрессия нейрососудистых элементов грыжей межпозвонкового диска (рецидив или образование грыжи на смежных дисках), стеноз позвоночного канала (неустраненный в ходе операции или дегенеративный);
2. Хроническая нестабильность или гипермобильность позвоночно-двигательного сегмента (ПДС);
3. Развитие рубцово-спаечного процесса в оперированном сегменте;
4. Комбинация перечисленных факторов.
Для детальной оценки степени выраженности патологии первый и второй факторы были разделены на две подгруппы: (1а) — монорадикулярная компрессия нервного корешка (грыжа межпозвонкового диска, латеральный стеноз позвоночного канала, стеноз межпозвонкового отверстия), (1б) — полирадикулярная компрессия (центральный стеноз позвоночного канала); (2а) — гипермобильность ПДС (передне-заднее смещение позвонков до 3 мм или увеличение угла между смежными замыкательными пластинками при функциональной рентгенографии, не превышающее 10°), (2б) — истинная нестабильность ПДС.
Полученные данные были использованы в дальнейшем для определения цели (декомпрессия нейрососудистых элементов, устранение сегментарной нестабильности позвоночника), а также для формирования индивидуальной программы хирургического лечения (различные методы декомпрессии элементов спинного мозга и его корешков, инструментальной и костно-пластической коррекции и стабилизации позвоночника). Мы имеем опыт хирургического лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника в спинальном отделении Нейрохирургического центра в период с 1982 по 2004гг. Спектр патологии включал: грыжи межпозвонковых дисков и их рецидивы, различные виды дегенеративного стеноза позвоночного канала, хроническую нестабильность позвоночных сегментов, дегенеративные спондилолистезы. На этапе планирования хирургического вмешательства помимо оценки основных патологических факторов, анализировали состояние смежных позвоночно-двигательных сегментов с целью выявления «предманифестационных» признаков их поражения (протрузия диска, нестабильность, спондилоартроз). При монорадикулярных формах компрессии нейрососудистых элементов спинного мозга применяли интерламинарный доступ. При центральном стенозе выполняли ламинэктомию с экономной резекцией суставных отростков с обеих сторон. Данный вид патологии характерен для лиц старше 55-60 лет. Стабильность ПДС в этом случае часто была обусловлена сопутствующим фиброзом межпозвонкового диска, деформирующим спондилезом и т.п. При гипермобильности ПДС, характерной для лиц молодого возраста, стабилизация не производилась, она устранялась последующим воспитанием мышц. Даже при двух — трехуровневых дискэктомиях у лиц молодого возраста стабилизацию ПДС не применяли. При контрольном обследовании через 6 месяцев отмечалась стабилизация позвоночных сегментов. Нестабильность при спондилолистезах требовала инструментальной фиксации позвоночника (интерпедикулярная фиксация) в сочетании с костно-пластическим спондилодезом. В случаях различных комбинаций патологических факторов выбор метода костнопластической стабилизации позвоночника зависел от стабильности позвоночника. При этом учитывали не только исходную нестабильность, но и степень нарушения сегментарной стабильности позвоночника возникающей интраоперационно в результате резекции структур заднего опорного комплекса. Использование рациональной хирургической тактики лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника позволило получить отличные и хорошие анатомо-функциональные результаты (сроки наблюдения от 2 до 5 лет) у большинства – 92,1% пациентов, удовлетворительные – 5,9%, неудовлетворительные — 2%.