Трансторакальная декомпрессия спинного мозга при повреждении грудных позвонков
Актуальность проблемы передней декомпрессии грудного отдела спинного мозга обусловлена следующими факторами: в 95-97% случаев спинной мозг сдавливается спереди, а удаление вентрально расположенного компримирующего субстрата травматического генеза представляет значительные трудности, так как позвоночный канал на грудном уровне узок, резервные пространства минимальны, а кровоснабжение спинного мозга бедное.
Цель исследования
Целью настоящей работы является анализ результатов хирургического лечения пострадавших с осложненной травмой грудных позвонков.
Материал и методы лечения
За период с 1990 г. по 2004 г. нами оперировано 156 больных с травматическим повреждением грудного и грудопоясничного отделов позвоночника и спинного мозга (Тh1-Тh12-L1). 72 пострадавших — в остром, раннем и промежуточном периодах травматической болезни спинного мозга (до 3 месяцев) и 84 больных — в позднем периоде травмы (от 3 месяцев до 10 лет).
Для оценки неврологического статуса и результатов лечения была использована общепринятая международная классификация по Frankel, согласно которой больных на момент поступления распределили по степени неврологических нарушений на 5 функциональных групп: группа А — 45 больных; группа В — 13 больных; группа С — 49 больных; группа D — 42 больных; группа Е — 7 больных.
Были использованы следующие виды оперативных вмешательств: 1) задним доступом (путем ламинэктомии) оперировано 43 пострадавших; 2) боковым экстраплевральным доступом оперировано 11 человек; 3) передне-боковым (трансторакальным) доступом декомпрессия спинного мозга выполнена у 78 больных; 4) комбинированный задний и трансторакальный доступ использовали у 24 больных.
Результаты лечения и обсуждение
У 103 пострадавших (66%) получен положительный результат операции. У 62 из них отмечено значительное улучшение функции спинного мозга. Умерло 4 больных с полным анатомическим перерывом спинного мозга от развившихся осложнений (пневмония, уросепсис, тромбоэмболия легочной артерии). Преимущество транспедикулярной фиксации, как способа стабилизации поврежденного двигательного, сегмента очевидно. Использование этого вида спондилодеза позволяет достичь надежной фиксации позвоночника, восстановление его оси, при выключении из движений меньшего числа позвоночных двигательных сегментов. Транспедикулярная фиксация позволяет значительно раньше активизировать спинальных больных.
Заключение
Таким образом, на основании проведенного исследования делается вывод о том, что для ликвидации передней компрессии спинного мозга на грудном уровне необходимо дифференцировано применять тот или иной доступ в позвоночный канал — в зависимости от уровня, сроков, характера и локализации сдавления.
Задний доступ в позвоночный канал на грудном уровне в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы целесообразно использовать в редких случаях компрессии мозга сзади фрагментами сломанных дужек позвонков. Из заднего доступа в остром периоде травмы необходимо проводить открытую репозицию поврежденного сегмента позвоночника с восстановлением нормальной анатомической формы позвоночного канала и надежной фиксацией (преимущество следует отдавать транспедикулярным конструкциям). В позднем периоде травмы применение заднего доступа нецелесообразно.
Боковым экстраплевральным доступом необходимо оперировать все повреждения на верхнем грудном уровне (от Тh1 до Тh5), сопровождающиеся сдавлением передних отделов спинного мозга костными обломками тел позвонков или грыжами межпозвонковых дисков. При этом открытая репозиция переломо-вывиха должна производиться под визуальным контролем передней поверхности дурального мешка и компримирующего фактора. В случаях невозможности произвести открытое вправление, боковым доступом необходимо удалить передний сдавливающий субстрат.
Передне-боковым чрезплевральным доступом в позвоночный канал выполняется декомпрессия передних отделов спинного мозга только на уровне Тh6-Тh12 позвонков. Первичный передне-боковой (чрезплевральный) подход является методом выбора в лечении передней компрессии спинного мозга при застарелых травматических повреждениях грудного отдела и при грыжах грудных межпозвонковых дисков. В остром периоде травмы передне-боковой чрезплевральный доступ необходим как второй этап после открытой репозиции поврежденного сегмента позвоночника с задней фиксацией, так как у большинства пострадавших сохраняется передняя компрессия. Первичный изолированный передне-боковой (чрезплевральный) подход не является, по нашим данным, методом выбора в лечении передней компрессии спинного мозга в остром периоде травмы.