Эндоскопическая микродискэктомия в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков
Цель исследования
Оценка эндоскопической микродискэктомии в лечении грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне.
В 1998 г. Smith and Foley впервые описали технику эндоскопической микродискэктомии (ЭМД), сочетающую элементы микрохирургической дискэктомии с применением эндоскопического контроля. Они представили результаты операций у 100 больных: прекрасные результаты у 85 больных, хорошие — 11.
Модификацией ЭМД является техника Destandau J., применяемая автором с 1997г. По данной методике осуществляется задний интерламинарный доступ с применением трехпортальной рабочей вставки (эндоскоп, аспиратор, манипуляторы). В 2004 г. автор представил результаты наблюдений 144 пациентов после эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков: у 130 — прекрасные, 1 — хорошие, 13 — плохие результаты.
Материал и методы
С 2002 по 2005 гг. ЭМД произведена 141 больным (из них 46 женщин и 95 мужчин в возрасте от 14 до 64 лет). Диагностика была основана на анамнестических, клинико-неврологических данных, МРТ и КТ миелографии. Продолжительность корешкового синдрома составляла от 1 месяца до 10 лет, длительность последнего обострения — от 1 до 8 месяцев. Многократное консервативное лечение не принесло больным стойкого положительного эффекта. Болевой корешковый синдром наблюдался у всех пациентов, двигательные нарушения — у 66, чувствительные выпадения — у 124, тазовые расстройства — у 1. Компрессионная радикулопатия L5 корешка отмечена в 51 случаях, S1 — в 74, L4 — в 2, L4 и L5 — в 1, L5 и S1- в 13.
МРТ проводилась во всех случаях. С целью уточнения диагноза 5 пациентам проведена КТ — миелография.
Критерии исключения при отборе больных 1) многоуровневое поражение 2) наличие фораминальной или экстрафораминальной грыж.
Операции выполнялись по методике Destandau J. с использованием эндоскопического инструментария (Karl Storz, Германия).
Техника операции. Положение пациентов во время операции — коленно-локтевое. Уровень вмешательства определялся рентгенологически с использованием ЭОП. Разрез кожи длиной 2,0 — 2,5 см. производился над вышележащим остистым отростком. После установки тубуса и удаления обтуратора в глубине раны должны быть видны нижняя 1/3 верхней полудужки, медиальный край дуго-отростчатого сустава, желтая связка. Паравертебральные мышцы и жировая ткань из операционного поля удалялись конхотомом после предварительной коагуляции. Устанавливалась рабочая вставка. Под эндоскопическим контролем, после предварительной коагуляции, тупым путем производилась перфорация желтой связки в области угла между нижним краем вышележащей дужки и медиальным краем дуго-отростчатого сустава. Кусачками Керрисона резецировались желтая связка, нижний край вышележащей полудужки, медиальный край верхнего суставного отростка с образованием окна в эпидуральное пространство диаметром до 1,0 см. Пуговчатым крючком производилась ревизия стенки позвоночного канала, идентифицировался и мобилизовался нервный корешок, устанавливалась локализация грыжевого выпячивания. Нервный корешок смещался медиально и при необходимости удерживался специальным фиксатором. При смещении корешка коагулировались эпидуральные вены для предотвращения кровотечения. После перфорации задней продольной связки пуговчатым крючком мобилизовались выпавшие хрящевые массы и удалялись дисковыми кусачками межпозвонкового диска. Дополнительно проводился кюретаж межпозвонкового диска. После тщательного гемостаза удалялся рабочий тубус.
В 4 случаях при перфорации желтой связки произошло повреждение твердой мозговой оболочки с ликвореей. В этих случаях ТМО плотно примыкала к задней стенке позвоночного канала вследствие сдавления большой латеральной грыжей. При повреждении на область дефекта оболочки устанавливался фрагмент жировой или мышечной ткани.
Длительность оперативного вмешательства при МЭД составляла от 30 до 150 минут.
Результаты
У всех больных раны зажили первичным натяжением. Спондилодисцит развился у 1 больной. Болевой корешковый синдром регрессировал у всех больных. У двух пациентов было транзиторное (до 2-х недель) ухудшение чувствительности по пораженному корешку. Ухудшения двигательных функций не наблюдалось. Средняя продолжительность стационарного лечения 5 дней. Повторных обращений в клинику по поводу рецидивов эндоскопически удаленных грыж межпозвонковых дисков не было.
Выводы
1. Применение эндоскопической техники позволяет уменьшить размеры кожного разреза, травматизацию паравертебральных мягких тканей и нервных структур.
2. ЭМД сокращает сроки стационарного лечения.
3. Результаты ЭМД сопоставимы со стандартной микродискэктомией.
Смотрите также:
- Паховая грыжа
- Лечение переломов
- Геморрой после родов
- Пластика влагалища
- Лечение непроходимости маточных труб