Опыт применения нейропротекторов в комплексном лечении болезни оперированного диска
В клинической практике невролога достаточно часто встречаются пациенты с рецидивом боли в спине после проведенного оперативного лечения по поводу грыжи межпозвонкового диска (МПД). Такое состояние в отечественной литературе обозначают как болезнь оперированного диска (БОД), в зарубежных источниках можно встретить аббревиатуру FBSS (Falied Back Surgery Syndrome — «синдром безрезультатно оперированной поясницы»). Число рецидивов болевого синдрома колеблется от 15 до 50%, а количество повторных хирургических вмешательств у пациентов с БОД составляет от 1,9% до 10,3%. Показанием к повторному оперативному вмешательству служит упорный болевой синдром (рефлекторный или корешковый), не корригируемый консервативной терапией. Основной задачей повторного оперативного вмешательства является устранение всех видов компрессии нервно-сосудистых образований, что обычно ведет за собой расширение доступа и объема оперативного пособия, вследствие чего возникает опасность увеличения нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте. Следует учитывать также психологические аспекты со стороны больного: боязнь перед новым оперативным вмешательством, неуверенность в успешном исходе повторной операции и т.п. По нашему мнению, перспективным направлением консервативной терапии является включение в комплексное лечение БОД нейропротекторных препаратов с их нейротрофическим, антиапоптозным, антиоксидантным действием, позволяющим повысить резервные функции нервной клетки и ее отростков в условиях патологического процесса. Данная группа препаратов не имеет побочных эффектов, кроме индивидуальной непереносимости. Целью нашей работы явилось изучение эффективности применения нейропротекторных препаратов (НПП) при лечении пациентов с БОД.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 110 пациентов с БОД в возрасте от 23 до 65 лет. Мужчин 57 человек, женщин — 53. В анамнезе всех больных оперативное вмешательство по поводу грыжи МПД поясничной локализации, клинически выявлялись корешковые синдромы различной степени выраженности. Давность хирургического лечения варьировала от 6 месяцев до 3 лет. Из общего числа пациентов 98 (89,1%) были оперированы в связи с грыжей одного уровня, 12 (10,9%) перенесли двухуровневую ламинэктомию. У 68(61,8%) пациентов патологический процесс локализовался на уровнях L5-S1, 39(35,5%) — L4-L5, 3(2,7%) — на уровне L3-L4. У всех больных был МРТ-графически диагностирован рецидив межпозвонковой задней грыжи (у 16 человек — срединной (14,5%), у 79 — парамедианной (71,9%), у 15 — боковой (13,6%)). У всех обследуемых клинически и по результатам ЭНМГ выявлены признаки радикулопатии в проекции места операции.
Все больные были разделены на 2 группы. Группу сравнения (ГС) составили 48 больных, получавших общепринятую медикаментозную терапию (НПВС, миорелаксанты, витамины и др.). В основную группу (ОГ) вошли 62 пациента, в их комплекс лечебных мероприятий дополнительно были включены НПП: кортексин по 10 мг в/м 2 раза в сутки и мексидол по 2 мл 5% раствора в/м 2 раза в сутки, курс 10-15 дней. Выраженность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). В ГС выраженный болевой синдром (7-10 баллов) наблюдался у 39,6% пациентов, средний (4-6 баллов) у 43,7%, умеренный (1-3 балла) в 16,7% случаев (19, 21 и 8 человек соответственно). В ОГ эти же показатели распределились следующим образом: 7-10 баллов — 37,1% (23 чел.), 4-6 балла — 43,5% (27 чел.) и 1-3 балла — 19,4% (12 чел.).
Результаты и обсуждение
После завершения курса лечения в ОГ снижение боли на 5 и более баллов отмечалось у 25 (40,3%) пациентов, на 1-4 балла — у 37 (59,7%). В ГС снижение на 5 баллов и более наблюдалось у 4 (8,3%) пациентов, на 1-4 балла — у 14 (29,2%), без динамики — у 29 (60,4%), усиление боли отмечалось в 1 случае. Динамика в рефлекторной сфере: восстановление (полное или частичное) зарегистрировано в ОГ у 26 (41,9%) больных, в ГС — у 12(25%). У остальных пациентов динамики не отмечено. Положительная динамика в восстановлении чувствительности и мышечной силы отмечалась в ОГ у 52 (83,9%) пациентов, в ГС — у 8 (17,8%). Отрицательной динамики не отмечено. При субъективной оценке эффективности лечения в ОГ «улучшение» отметили 54 человека (85,5%), в ГС — 19 (39,6%). По результатам ЭНМГ, в ОГ отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение латентности F-волны на 43,7+(-)2,5% по сравнению с исходной величиной, в ГС — на 10,5+(-)1,6% (р>0,05).
Части больным (45 чел.) обеих групп проводилось исследование антител (AT) к миелопероксидазе (МПО) в сыворотке крови методом ИФА. AT к МПО у 30 человек контрольной группы (практически здоровые люди) составил 0,8+(-) 0,02ед. ОП (оптической плотности), в исследуемой группе 5,5+(-) 0,28 ед. ОП. Этим же больным исследовали AT к коллагену в сыворотке крови с помощью реакции преципитации (РП). В контрольной группе данный вид AT обнаруживался в титре 1:10 в 13,3% (4 чел.) случаев, у остальных — отрицательный результат. В исследуемой группе титр 1:10 выявлен у 6 (13,3%) пациентов, 1:20 — у 25 (55,6%), 1:80 — у 10 (22,2%), 1:320 — у 3 (6,7%), 1:640 — у 1 (2,2%). Обнаруженная нами продукция данных аутоантител может свидетельствовать о том, что в патогенезе БОД важную роль играют аутоиммунные механизмы, затрагивающие и сосудистую (формирование микроваскулита), и костно-суставную системы организма. В условиях воздействия на нервные клетки и их отростки столь агрессивных факторов (гипоксия, ишемия, аутоантитела, иммунные комплексы и т.д.) применение НПП обеспечивает трофическую, антиоксидантную защиту, что подтверждается в нашем исследовании клинически и данными ЭНМГ.