Диагностика и хирургическое лечение дегенеративной нестабильности в поясничном отделе позвоночника
Цель исследования
Определение признаков нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника.
Материалы и методы
Основную группу составили 87 больных с поясничным остеохондрозом, из них 61% составили мужчины, 39% женщины. Учитывая дифференциальный подход к стадии развития процесса и, соответственно, к хирургической тактике, больные условно разделены на три группы. В контрольную группу вошли 50 больных тактика лечения, которых не предусматривала дифференциального подхода. Первая группа (условно стадия дисфункции) составила 19 больных (22%) с «начальными» признаками поясничного остеохондроза, проявлявшегося в виде: функционального блокирования в 4 случаях (3%), синдрома межпозвоночных суставов в 5 случаях (4%), межпозвоночных грыж (на стадии протрузии и экструзии) в 10 случаях (9%), неврологического дефицита, в виде корешкового синдрома в 8 случаях (6%). Вторую группу составили 43 больных (49%) с признаками нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), проявлявшейся картиной дегенеративного спондилолистеза, сочетавшегося с развитием динамического стеноза спинномозгового канала (центральный стеноз), а так же стенозом межпозвоночных каналов (латеральный стеноз), на фоне межпозвонковых грыж в стадии протрузии и секвестрации на фоне подвывиха межпозвоночных суставов (МПС). В данной группе во всех случаях определялся неврологический дефицит, в виде корешкового синдрома, ввиду компрессии спинномозговых корешков (СМК) в спинномозговом канале и /или межпозвоночных каналах.
В третью группу вошли 25 пациентов (29%) с длительным анамнезом заболевания, у которых определялась относительная стабилизация сегмента за счет образования фиброзного блока в передних отделах ПДС, с признаками выраженного спондилоартроза. В данной группе во всех случаях диагностирован корешковый синдром, за счет образования фиксированных переднего и заднего стенозов спинномозгового канала и/ или фиксированного латерального стеноза с компрессией СМК.
Следует особо отметить наличие дисфункционально-миотонического синдрома в мышцах пояса нижних конечностей и мышцах нижних конечностей, как самостоятельно в 9% случаев, так и в сочетании с корешковым синдромом в 70% случаев.
Во всех случаях диагностические мероприятия включали в себя: рентгенографию поясничного отдела позвоночника в двух проекциях, компьютерную томографию (КТ), магнитно-ядерную томографию (МРТ), по необходимости рентгеноденситометрию.
Общепринятым является определение нестабильности ПДС путем проведения рентгенограмм при функциональных пробах, однако эти пробы необъективны ввиду того, что больные поступают в период обострения с выраженным болевым синдромом и напряжением паравертебральных мышц. Нами использованы статические признаки нестабильности ПДС, которые включают в себя: степень снижения высоты межпозвоночного пространства, определяемую по профильным спондилограммам; косвенные признаки нестабильности в виде: жировой дистрофии, субхондрального склероза, кистообразования, разрастания остеофитов, определяемые по КТ и МРТ. Следует отметить, что вышеописанные признаки определялись во всех случаях на второй и третьей стадии процесса (во второй и третьей группах соответственно) при малоинформативности функциональных рентгенограмм.
Нами обследовано 87 больных, 76 из них прооперировано. В первой группе 11 случаев (12%) не требовали активной тактики ведения, ввиду отсутствия признаков компрессии нервных структур (больные с функциональными блоками, фасет синдромом и межпозвоночными грыжами на стадии экструзии), данным больным проведен курс консервативной терапии и манипуляционного лечения с положительным эффектом во всех случаях. В 8 (7%) случаях, ввиду наличия компрессии СМК межпозвоночной грыжей произведена интерламинарная дискэктомия с последующей фиксацией динамической транспедикулярной системой. Во второй группе во всех случаях 43 (49%) произведены радикальные декомпрессирующие операции, включающие в себя дискэктомию интерламинарным доступом либо в сочетании с гемиляминэктомией и флавэктомией, с последующей фиксацией различными транспедикулярными системами и восстановлением высоты межтелового пространства аутокостной крошкой. В данной группе интраоперационно определялась патологическая подвижность ПДС, во всех случаях. В третьей группе также во всех случаях 25 (29%) применено оперативное лечение в объеме: дискэктомии с гемиламинэктомией и ляминэктомией, причем в 15 случаях (13%) ляминэктомия произведена на смежных уровнях, с последующей транспедикулярной фиксацией и восстановлением высоты межтелового пространства аутокостной крошкой. В 5 (4%) случаях применен передний межтеловой спондилодез задним доступом, с использованием межтеловых кейджей с аутокостной крошкой. При наличии признаков остеопороза для стабилизации сегмента, в 7(6%) случаях применена транспедикулярная система с экспансивными винтами. Особенностью хирургического лечения данной стадии процесса, являются широкие задние доступы с полноценной декомпрессией.
В контрольной группе все больные оперированы стандартными методами, но без учета дифференциального подхода к хирургической тактике.
Результаты и обсуждение
В послеоперационном периоде больные активизированы на 1-2 сутки. В раннем послеоперационном периоде регресс неврологической симптоматики отмечался во всех случаях. Больные вернулись к повседневной двигательной активности и легкому физическому труду через 1 месяц с момента операции. Во всех случаях через 6-8 месяцев отмечался межтеловой костный блок визуализированный с помощью КТ. Транспедикулярные системы удалены в среднем через 1,5-2 года. Наблюдение оперируемых больных велось в сроки от 1 года до 5 лет. Отдаленные результаты хорошие — в 39 случаях (51%), удовлетворительные — в 36 случаях (48%), неудовлетворительные — в 1 случае (1%) случаев ввиду развития у оперируемой больной выраженного рубцово-спаечного процесса в области хирургического вмешательства, которое потребовало повторной операции менингорадикулолиза с элементами задней декомпрессирующей операции.
В контрольной группе больных неудовлетворительные результаты получены в 4 случаях (8%), в связи с развитием грыжи регенерата диска на фоне нестабильности в ПДС. Данные случаи потребовали редискэктомии со стабилизацией сегмента транспедикулярной системой и восстановлением высоты межтелового пространства.
Таким образом, можно сделать следующие выводы: нестабильность ПДС поясничного отдела позвоночника понятие не только динамическое, а прежде всего морфологическое, которое проявляется вышеизложенными изменениями в ПДС.
Дифференцированный подход к тактике хирургического лечения дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника позволяет существенно повысить эффективность лечения и значительно снизить количество осложнении.