Хирургическое лечение повреждений и заболеваний краниовертебральной области
Одним из наиболее сложных разделов нейрохирургии и вертебрологии является патология краниовертебральной области. Нами накоплен некоторый опыт в хирургическом лечении травматических повреждений этой области, опухолей спинного мозга и позвоночника, аномалий развития и воспалительных заболеваний, особенно ревматоидного артрита.
К наиболее частым повреждениям этого отдела позвоночника относится перелом зубовидного отростка и дужек С2 позвонка, перелом атланта типа Джефферсона, вывихи и подвывихи аксиса, перелом затылочных мыщелков. Одни авторы отдают предпочтение консервативным методам лечения, используя современные методы динамической коррекции и стабилизации (как например галоаппарат). Другие — ратуют за более широкое использование хирургических методов лечения. Краниовертебральная область относится к одному из наиболее трудно диагностируемых участков человеческого тела. Несвоевременная диагностика, а отсюда и неправильная тактика лечения больных в остром периоде травмы приводит к нестабильности атланта, вторичному его смещению, несращению зубовидного отростка с телом С2, образованию костного блока в порочном положении, что сопровождается компрессией нервных и сосудистых образований этого уровня. Повреждения верхне-шейной локализации встречаются лишь в 8,5-12% случаях всех травм шейного отдела и составляют 1% от всех травм позвоночника.
У всех больных отмечалось стойкие, грубые неврологические нарушения, отражающие высокое сдавление спинного мозга (тетрапарез, тетраплегия, нарушение чувствительности, тазовые расстройства, нарушение сердечной и дыхательной деятельности, поражение каудальной группы нервов, синдром позвоночной артерии и т.д.). Показаниями к операции являются:
1. нестабильность в атланто-окципитальном сочленении, сегментах С1-С2, С2-СЗ;
2. грубая деформация позвоночного канала на этом уровне;
3. стойкое высокое сдавление передних отделов спинного мозга;
4. опасность вторичных смещений и рецидивов при плохой и кратковременной иммобилизации.
Выбор метода хирургического лечения зависит от характера и уровня повреждения. При передних трансдентальных переломах со смещением ранее нами применялся оригинальный метод трансдентального металлоостеосинтеза С2 позвонка передним доступом. Предварительно, с помощью скелетного вытяжения, производили вправление вывиха зубовидного отростка, затем осуществили остеосинтез его через все тело С2. При этом электробором по передней поверхности тела СЗ выпилен паз глубиной 3 мм, через который с помощью изогнутого под углом шила выполнено отверстие в передней трети С2 позвонка и зубовидном отростке. Далее в это отверстие введен длинный болт из системы «Орион» и затем через тело С2 он вводился в зубовидный отросток.
С появлением у нас в стране канюлированных винтов UCSS при переломе зубовидного отростка 2-го и 3-го типа мы стали применять эту методику, вводя винт через тело С2 позвонка в зубовидный отросток по проводнику. При определенных показаниях выполняется пункционная чрезкожная трансдентальная винтовая фиксация под контролем ЭОПа канюлированным винтом системы USCC. Преимуществом этого метода является его минимальная инвазивность. При невозможности трансдентального остеосинтеза или при выраженной нестабильности в сегменте С1-С2 производим межсуставной атланто-аксиальный спондилодез (остеосинтез) проведением канюлированных винтов UCSS спереди.
При застарелых вывихах, когда не удается закрытое вправление, методом выбора у нас является предварительный окципитоспондилодез с последующей передней декомпрессией с удалением зубовидного отростка и фрагментов тела С2 трансоральным трансфарингиальным доступом.
Окципитоспондилодез так же выполняется при транслигаментозном вывихе атланта (после его вправления) на фоне ревматоидного артрита. При этом проводилась дополнительная декомпрессия спинного мозга путем резекции заднего края большого затылочного отверстия. Для окципитоспондилодеза использовали системы «Медбиотех», «CCD-Cervical» или «Vertex».
При травматическом переломе С2 позвонка с переломом дужек у их оснований (перелом «палача») в позднем периоде нами выполнялась типичная передняя декомпрессия с удалением тела С3 позвонка с последующим межтеловым корпородезом аутокостью и фиксацией металлической пластиной.
При аналогичных переломах в остром периоде тактика иная: сначала выполняется закрытое вправление с помощью гапоаппарата, затем-передняя (чаще) или задняя металлофиксация в галоаппарате.
Во всех случаях клинический эффект был положительным. Осложнений оперативных вмешательств не было, вторичных смещений и рецидивов вывиха не отмечалось. Сроки наблюдения до 7 лет.
Похожая тактика применяется и при опухолевых и воспалительных заболеваниях этой области. После предварительного окципитоспондилодеза, трансорально удаляется опухоль или очаг воспаления на уровне зубовидного отростка С2 позвонка. При ревматоидном артрите после устранения деформации с помощью гапоаппарата, производится задняя фиксация.
На основании представленного материала мы считаем, что методом выбора в лечении больных с осложненной травмой верхнешейного отдела позвоночника является операция, направленная на декомпрессию спинного мозга с обязательной стабилизацией.
Применение оперативного вмешательства позволяет использовать раннюю и полноценную реабилитацию, что особенно важно у больных с осложненной травмой и наличием грубой неврологической симптоматики и соматических осложнений. А также значительно сокращает сроки лечения.