Клиника, диагностика и хирургическое лечение множественных поражений шейного отдела позвоночника дегенеративно-дистрофического и травматического генеза
В структуре травмы позвоночника на долю шейного отдела приходится 10-19%. Повреждения 2-х и более смежных позвонков выявляются у 14-60%. Распространенность дискогенных поражений шейного уровня составляет 4-12% из общего числа дегенеративных заболеваний позвоночника. Множественные грыжи дисков выявляют у 30-48% пациентов.
Цель работы
Уточнить клиническую картину, диагностический алгоритм и хирургическую тактику при множественных поражениях шейного отдела позвоночника дегенеративно-дистрофического и травматического генеза.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов лечения 52 больных, оперированных в период с 01.01.1999 по 01,04.2005г.г. С травмой было 40 больных (у 9 из них травма произошла на фоне выраженного спондилоартроза), дегенеративный характер поражения выявлен у 12 пациентов. Средний возраст при травме — 36 лет, при дегенеративном процессе — 53 года. При травме соотношение мужчин и женщин было 6:1, при дегенеративном процессе — 1:1. Среди причин травмы превалировали дорожно-транспортные происшествия и кататравма — 80%. Средний срок до операции от момента получения травмы составил 29 часов. При дегенеративно-дистрофических поражениях среднее время до операции было 19 мес. с момента первых неврологических проявлений, Диагностический алгоритм состоял из данных анамнеза, клинико-неврологического осмотра, рентгенологического исследования, позитивной миелографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной-ангиографии; селективной вертебральной ангиографии.
В группе пациентов с травмой шейного отдела позвоночника по 2 поврежденных позвонка было у 28 больных, 3 — у 1, посттравматические грыжи — у 11 человек. Чаще повреждения были на уровне С5 (22) и С6 позвонков (25), реже — на уровнях С7 и С4 позвонков (по 6), СЗ и Т1 (по 1). Посттравматические грыжи дисков на 2-х уровнях выявлены у 4-х больных, на 3-х — у 5-ти, 4 и 5 уровней дискогенного поражения обнаружены у 2-х пациентов.
При дегенеративно-дистрофическом процессе 2-х уровневое поражение диагностировано у 7 больных, 3-х уровневое — у 3,4-х уровневое — у 2. Чаще всего грыжи локализовались на уровнях С5-С6 (12) и С6-С7 (9), реже на уровнях С4-С5 (6) и СЗ-С4 (4), С7-Т1 (1). Оценку неврологических нарушений проводили по шкале Frankel (1969), а количественную оценку по шкале ASIA (1992). Распределение больных при травме: тип А — 8 пациентов, тип В — 3, тип С — 7, тип D — 18, тип Е — 4. При дегенеративно-дистрофическом процессе — тип С — 3 пациента и тип D — 9.
Показанием к экстренной операции были компрессия спинного мозга и его корешков и (или) нестабильный перелом позвоночника. Хирургическое лечение при травме сводилось к следующим вариантам: удаление 3-х дисков — 6 пациентов, удаление 4-х дисков — 2, удаление 2-х дисков и частично 1 тела позвонка — 1, удаление 2-х дисков, 1 тела полностью и 1 частично — 1, удаление 3-х дисков и 1 тела — 3, удаление 4-х дисков и 1 тела — 5, удаление 3-х дисков + 2-х тел — 18 больных. При дегенеративно-дистрофическом процессе выполнены следующие виды операций: удаление 2-х дисков — 4, удаление 3-х дисков — 1, удаление 4-х дисков — 1, удаление 2-х дисков и 1 тела позвонка — 2, удаление 3-х дисков и 1 тела позвонка — 1, удаление 4-х дисков и 1 тела — 1, удаление 3-х дисков и 2-х тел — 2. Всем больным проводили спондилодез аутокостью и у 49 — титановой пластиной, у 3-х — кейджами.
Результаты
В структуре травмы шейного отдела позвоночника множественные повреждения составили 52%, множественные грыжи при дегенеративно-дистрофическом процессе-46%. Выявлены симптомокомплексы множественных поражений шейного отдела позвоночника: при дегенеративном процессе — вертебральный, радикулярный, медуллярный и радикуломедуллярный синдромы, которые являются последовательными стадиями развития патологического процесса. Отдельно в любой стадии заболевания, чаще на последней, выявляется синдром позвоночной артерии. При травме чаще всего определяются переднемедуллярный, центромедуллярный синдромы, синдром полного нарушения проводимости спинного мозга и синдром позвоночной артерии.
Обнаружено, что верхний уровень неврологического дефицита не всегда совпадает с уровнем компримирующего агента, что связано с первично-сосудистым характером развития шейной миелопатии.
Всем больным выполнено оперативное вмешательство передним доступом. Выполнение полноценной декомпрессии на всех уровнях компрессии и надежная стабилизация поврежденных сегментов, обеспечили хороший клинический результат уже в ближайшем послеоперационном периоде. Все пациенты отметили снижение интенсивности боли. При оценке динамики неврологических нарушений по шкале Frankel распределение больных было следующим: из 8 больных группы А трое перешли в группу В, что говорит о функциональном, а не анатомическом перерыве спинного мозга в острый период травмы. Из группы В — переход в группу С — 1. Из группы С перешли в группу Д трое и один — в группу Е. Из группы Д 14 перешли в группу Е.
При дегенеративно-дистрофическом процессе отмечен переход 2-х пациентов из группы С в группу Д, и 4-х пациентов из группы Д в группу Е. Полное восстановление отмечено у 45% больных при травме и у 33% — при заболеваниях позвоночника.
Выводы
Хирургическая декомпрессия на всех уровнях компрессии и надежный спондилодез способствуют более быстрому регрессу неврологических нарушений, позволяют раньше активизировать больных, сокращают срок пребывания их в стационаре.
Среди прогностически неблагоприятных факторов, влияющих на послеоперационные результаты, были выделены: длительный срок до операции, наличие сопутствующих заболеваний, сочетанная травма, количество компримирующих факторов, что определяло множественность воздействия на нервные структуры и определяло объем и длительность операционного вмешательства; тяжесть и характер исходного повреждения спинного мозга и его корешков.