Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника
Введение: Проблема выбора тактики лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника до сих пор не утратила своей актуальности и является предметом повышенного внимания среди нейрохирургов и травматологов. Несмотря на большое количество сообщений по исследуемой теме, многие вопросы остаются нераскрытыми и еще далеки от окончательного решения. Попытки стандартизации подхода (K.A.Greene, 1997; M.N.Hadley, 2002) к лечению переломов, на наш взгляд, требуют доработки и детализации.
Целью работы явилось усовершенствование тактики лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ результатов лечения 91 больного с травматическими поражениями С1 и С2 позвонков. Все больные находились на лечении в нейрохирургических отделениях Ивановской ОКБ и НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в период с 01.01.89 по 01.09.05 гг. Мужчин — 70, женщин — 21. Возраст от 16 до 70 лет.
При поступлении выполнено стандартное рентгенографическое обследование шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях, прицельная рентгенография верхне-шейного отдела, рентгеновская КТ С-1-С-2, МРТ шейного отдела позвоночника.
Переломы зубовидного отростка С2 позвонка выявлены у 48 больных (53%); переломы «палача» — 26 (28%). Перелом Джефферсона был у 7 (8%), сочетание перелома С1 и перелома зубовидного отростка у 4-х (4,5%); Джефферсона и перелома «палача» у 4-х (4,5%); транслигаментозный вывих атланта у 2-х (2%).
У значительного числа пострадавших (75 человек — 82%) имели место сочетанные повреждения.
Осложненная травма ВШОП встречалась в 38%. При переломах зубовидного отростка она составила 42%, при травматических спондилолистезах С2 — 35%.
Из 91 больного операции выполнены 61, консервативное лечение (в том числе лечение только На1о-аппаратом) проведено у 30 пациентов.
В остром периоде оперированы 59 больных, в раннем — 19, в промежуточном и позднем — 13.
Результаты исследования
Определение тактики и метода декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства основывалось на следующих критериях: 1) тяжести состояния, клиническом проявлении перелома, 2) наличия сочетанной травмы, 3) виде перелома, 4) давности перелома, 5) «вправимости» атланто-аксиальной дислокации, 6) анатомических особенностях, возрасте, сопутствующих заболеваниях.
Выбор способов и объемов хирургических вмешательств при повреждениях верхнешейных позвонков строился нами по принципу: Наllо -фиксация — Наllо-репозиция (под местной анестезией) — форсированная На1о-коррекция под общим обезболиванием в условиях миорелаксации — применение одного из трех видов открытой хирургической коррекции и окончательной стабилизации поврежденных сегментов в Наllо-аппарате: передний спондилодез; задний спондилодез; комбинированный передний+задний спондилодез — прекращение форсированных На1о-тракций до степени иммобилизации.
Также мы различали: а) Наllо-коррегируемые; б) На1о-некоррегируемые подтипы переломов С2 позвонка, что существенно влияло на выбор прямой хирургической репозиции и стабилизации травматических дислокаций С2 позвонка.
При переломах зубовидного отростка мы пользовались классификацией L.D. Anderson и R.T.D’Alonzo (1974), согласно которой вычисляют: 1) переломы проходящие через вершину зубовидного отростка, 2) через его шейку, 3) через тело С2 позвонка. Также измеряли расстояние между сместившимся отломком зубовидного отростка и телом С2 позвонка, считая пограничным смещение на 5 мм. Окончательное решение о выборе метода стабилизации зависело от радикальности коррекции Наllо-аппаратом. В случаях застарелых переломов Наllо-коррекция являлась определяющей в выборе переднезаднего или только заднего метода стабилизации.
Определяя тактику лечения при переломах «палача» мы использовали классификацию W.R. Francis согласно которой выделяют пять типов повреждений: I тип — смещение <3,5 мм и угловая деформация <11°; II тип — смещение <3,5 мм и угловая деформация >11°; III тип — смещение от 3,5 до 5 мм и угловая деформация <11°; IV тип — смещение >3,5 мм и угловая деформация >11°; V тип — смещение С2 > чем на 2/3 тела СЗ. Так при «острых» На1о-коррегируемых переломах I-III типов проводили лечение с помощью На1о-аппарата; IV и V типов — передний спондилодез. В случаях застарелых невправимых переломов II-V типов и «острых» Наllо-некоррегируемых переломов IV и V типов выполняли комбинированную переднезаднюю стабилизацию.
При определении тактики у больных с сочетанными переломами С1-С2 позвонков выбор метода основывали на тактике лечения переломов С2 позвонка.
В результате проведенного лечения 91 больного с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника в 92,3% получен хороший результат, в 2,2% — удовлетворительный. Летальность составила 5,5%.
Заключение
Дифференцированный подход с учетом патогенетической ситуации, тяжести сопутствующей патологии, возраста, состояния пациента, использование уточненного алгоритма диагностики и лечения, выбора метода декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств позволяет достичь оптимальных показателей результатов лечения этой тяжелой и относительно редко встречаемой патологии — переломы верхнешейного отдела позвоночника.