Непосредственные результаты оперативного лечения сочетанных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника
Целью настоящего сообщения является стремление проанаализировать непосредственные результаты раннего оперативного лечения пациентов с сочетанной травмой грудопоясничного отдела позвоночника.
Материал и методы исследования
В течение 1999-2004 гг. в институте оперировано 66 пострадавших с травмой позвоночника указанной локализации. Мужчин было 35 и женщин 31 (53 и 47% соответственно). Средний возраст у мужчин составил 35,2 + 4,6 года, у женщин 32,8 + 2,1 года. Причинами получения травм равно часто были падения с высоты и дорожно-транспортные происшествия.
Помимо повреждений позвоночника, травмы одного сегмента диагностированы у 31 пострадавшего (47%), двух сегментов — у 22 (33,3%), трех сегментов — у 8 (12%) пациентов и были представлены черепно-мозговыми травмами различной степени тяжести, повреждениями груди, живота, таза, опорно-двигательного аппарата.
Проявления травматического шока I степени диагностированы у 12 пациентов (18,2%), II — у 16 (24,2%), III — у 5 (7,6%).
Повреждения позвоночника локализовались на уровне Th6 — L4 позвонков, но основное их число приходится на зону грудопоясничного стыка – Th11 — L3 — 48 (72,7%) случаев. Основным типом повреждений были компрессионные и компрессионно-оскольчатые II-III степени переломы тел позвонков на уровне Th11-12 — L1 – 41 (62,1%), сопровождающиеся их вывихами — 32 (48,5%) наблюдения. Переломы дужек при этом выявлены у 29 пострадавших (43,9%). Повреждения позвоночника были ограничены одним позвоночным сегментом у 15 (22,7%) человек, двумя — у 36 (54,5%), тремя — у 12 (18,2%), множественные повреждения позвоночника на несмежных уровнях в грудном и поясничном отделах диагностированы у трех (4,5%) пострадавших.
Данные рентгенологического обследования позволили выявить, что у 36 пациентов (54,5%) имеется передняя компрессия образований позвоночного канала крупными костными фрагментами сломанного тела с формированием стеноза на уровне травмы свыше 55%. У 21 (31,8%) компрессия и соответственно степень стенозирования была выражена в меньшей степени и не превышала 21% на нижнегрудном, и 30 % на поясничном уровнях. Данные рентгенологического обследования убедительно коррелировали с неврологической картиной, которую оценивали по традиционной шкале ASIA/IMSOP: в группу А вошли 38 пациентов (57,6 %), В — 8 (12,1%), С — 7 (10,6%), D — 8 (12,1 %), Е — 13 (19,7%).
Результаты и их обсуждение
Показаниями к оперативному лечению были рентгенологически подтвержденные случаи неврологического дефицита компрессионно-ишемического генеза, а у пациентов категории Е — компрессионная деформация тел позвонков в сочетании с их нестабильностью, определявшаяся согласно концепции трех столбов (Denis F., 1983). Исходя из этого и формулировались задачи первого этапа операции. В первом случае — это удаление компремирующих факторов путем ламинэктомии, ревизия эпи- и субдурального пространства, спинного мозга и корешков, восстановление оси позвоночника и стабилизация его транспедикулярными системами. У пациентов группы Е операция включала реклинацию на операционном столе и фиксацию поврежденного сегмента теми же методами.
Выполнение оперативного вмешательства считали возможным после выполнения неотложных и срочных операций, стабилизации состояния и благоприятном жизненном прогнозе по шкале Ю.Н. Цибина. 8пациентов (12,1 %) оперированы в тяжелом состоянии, 41 (62,1%) — в состоянии средней тяжести и 17 (25,8%) в удовлетворительном состоянии. Соблюдение этих требований позволило прооперировать пострадавших в 1-6 сутки.
В результате проведенного лечения у половины пациентов достигнуто существенное улучшение неврологической картины. Так, 9 (13,6%) пострадавших из категории А перешли в группу В, а 5 (7,6%) – в группу С, 5 (7,6%) из группы В в группу С с возможностью ходьбы с опорой на костыли, двое (3,0%) в группу D, 7 (10,6%) из группы С в группу D, а 5 (7,6%) из группы D в группу Е. Ухудшения неврологической картины не было ни у одного из пострадавших. Выполнение операций по поводу травмы позвоночника и достигнутые неврологические сдвиги позволили значительно оптимизировать оказание травматологической помощи пострадавшим в достаточно ранние сроки.
Из числа оперированных пациентов скончалось 9 (13,6%), включая всех пострадавших с признаками травматического шока III степени.