Дифференцированное лечение недержания мочи у больных в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмой
Цель исследования
Оценка дифференцированного лечения недержания мочи у пациентов, обращающихся в позднем периоде ПСМТ.
Материалы и методы
В исследование включены 12 больных в позднем периоде ПСМТ. Все пациенты ранее не получали реабилитационного лечения по поводу нейрогенного нарушения мочеиспускания. Лиц мужского пола было 9 человек, женского 3. По локализации травматического процесса курируемые больные разделялись на 2 группы: 1) ПСМТ грудопоясничного отдела позвоночника — 7 больных (58 ,3%); и 2) 5 больных с ПСМТ шейной и верхнегрудной локализации (41,7%). Основной жалобой у больных 1 группы было частое непроизвольное мочеиспускание без позыва. Помимо этого отмечались признаки полного нарушения проводимости спинного мозга. У 2 группы наблюдались императивные позывы с недержанием мочи. Моча выделялась внезапно, небольшими порциями. Проводились лабораторные анализы мочи и крови. При необходимости осуществлялось бактериологическое исследование, ультразвуковое исследование почек и мочевых путей.
Всем больным проводилась ретроградная инфузионная цистометрия и сфинктерометрия.
При дифференциации видов недержания мочи предпочтения отдавалось синдромальной классификации, где основное значение придается тонусу детрузора и сфинктера и их взаимоотношению
В зависимости от соотношения состояния детрузора и сфинктера выделяют несколько синдромов: 1) Атонический синдром отмечается чаще при поражении конуса спинного мозга, т.е. спинальных центров регуляции мочеиспускания. Низкие показатели детрузорного и сфинктерного давления; 2) Синдром гипотонии детрузора — также результат сегментарных дисфункций мочевого пузыря; 3) Синдром преобладающей гипотонии сфинктера наблюдается при травмах на уровне S2-S4 сегментов; 4) Синдром гипертонии детрузора и сфинктера отмечается у больных с проводниковым типом дисфункции мочевого пузыря; 5) Синдром преобладающей гипертонии детрузора, может быть и при нормальном тонусе сфинктера.
Результаты и обсуждение
Отсутствие позыва на мочеиспускание у первой группы лиц, наряду с другими клиническими симптомами, указывало на полное нарушение проводимости спинного мозга. Императивный позыв на опорожнение мочевого пузыря у обследуемых 2 группы указывал на неполное нарушение проводимости спинного мозга (сохранность афферентных проводящих путей от пузыря к коре больших полушарий). На неполное поражение проводящих путей указывает также ощущение самого процесса мочеиспускания и ощущение облегчения после мочеиспускания (сохранность путей температурной, болевой и проприоцептивной чувствительности от уретры к коре головного мозга). При цистометрическом исследовании у больных 1 группы отмечался синдром преобладающей гипотонии сфинктера: нормальный тонус детрузора (4 больных 33,3%, прирост внутрипузырного давления (ПВПД) составлял 103±3 мм.водн.ст) и сниженный (3 больных 25%, ПВПД 70-90 мм.водн.ст.), а сфинктерометрия показала гипотонию сфинктера у всех больных (колебания показателей от 10 мм.рт.ст. до 30 мм.рт.ст.). У больных 2 группы (41,7%) отмечался синдром преобладающей гипертонии детрузора, при этом тонус детрузора был высоким ( ПВПД 140-250 мм.водн.ст.). Колебания тонуса сфинктера составляло от 10 до 120 мм.рт.ст..
При синдроме преобладающей гипотонии сфинктера применялась трансректальная электростимуляция синусоидальными модулированными токами по тормозной методике.
При нормальном тонусе детрузора проводилась внутрипузырная инсталляция раствора оксибутинина. При синдроме преобладающей гипертонии детрузора применялся электрофорез М-холинолитиков и спазмолитиков.
Наружная электростимуляция мочевого пузыря осуществлялась по тормозной методике синусоидальными модулированными токами. Медикаментозная коррекция детрузорно-сфинктерной диссинергии при гипертонии детрузора заключалась в назначении доксазозина и ин- дометацина.
Оценку эффективности коррекции тазовых нарушений производили с учетом достигнутой степени компенсации [Перльмуттер О.А., 2000]: Оптимальная, удовлетворительная, минимальная и неудовлетворительная. У больных 1 группы отмечались следующие результаты: у 2 больных (16,7%) неудовлетворительная степень компенсации (акт мочеиспускания не контролировался, наблюдалось полное недержание мочи, отсутствовало чувство наполнения, позыва и прохождение мочи и катетера по уретре. Емкость пузыря при гипотонии детрузора 500-800 мл, остаточной мочи — 500-700 мл, при гипертонии детрузора емкость 20-50мл), у 5 больных (41,6%) удовлетворительная степень компенсации (удерживание мочи 2-2,5 часа и осуществление мочеиспускания произвольно. Емкость мочевого пузыря 200-250 мл, остаточной мочи 50-70 мл. Возникли позыв и ощущение прохождения мочи по уретре). У пациентов 2 группы отмечались более утешающие показатели: у 3 больных (25%) оптимальная степень компенсации, (удерживание мочи в течение 4-5 часов, емкость пузыря от 250 до350 мл. Остаточной мочи нет. Больные чувствовали наполнение пузыря или тяжесть внизу живота) и у 2 (16,7%) минимальная степень компенсации (мочевой пузырь опорожнялся часто и малым количеством мочи (40-70 мл), возникли слабо выраженный позыв, чувство наполнения и прохождения мочи по уретре.