Новые технологии в хирургическом лечении опухолей позвоночника
Опухоли позвоночника составляют до 9% всех новообразований скелета, из них доброкачественные опухоли составляют до 40%. Метастатические поражения встречаются чаще, чем первичные опухоли. Надо отметить, что метастазы в позвоночник встречаются чаще, чем в другие кости скелета. Чаще поражаются один, реже — два и более позвонков. Остеотропными являются рак молочной железы, предстательной железы, рак почек, яичников, щитовидной железы, рак легких.
У нас прооперировано 43 больных, у которых компрессия спинного мозга или его корешков была обусловлена первичной или метастатической опухолью позвоночника. Доброкачественные опухоли выявлены у 18 больных, из них остеокластобластома у 8 больных, остеоид-остеома у 3, гемангиома — 4, хондрома — 3. Среди первичных злокачественных опухолей 8 ретикулосаркомы и 4 саркомы, остальные — метастазы почек, молочной железы, яичников.
По локализации процесса чаще встречались опухоли поясничного (14), грудного отдела позвоночника (18), реже шейного (11). По нашему мнению показаниями к операции помимо выявленного очага являются:
1. наличие клиники компрессии спинного мозга и его корешков;
2. наличие выраженного болевого синдрома, не поддающегося консервативной терапии;
3. опасность нарушения опорной функции позвоночника (патологический перелом).
При средне- и нижнешейной локализации процесса производится удаление пораженных позвонков (одного, двух и более) типичным передним доступом с замещением дефекта гомотрансплантатом, аутотрансплантатом и аллотрансплантатом. При этом предпочтение мы отдаем аутотрансплантату, взятому из гребня подвздошной кости. Обязательным условием мы считаем декомпрессивную фиксацию металлической конструкцией типа «Орион», «Атлантис», «Конмет» и т.д.
При поражении шейно-грудного отдела, удаляются тела позвонков передне-боковым доступом с резекцией верхнего края рукоятки грудины, выполняется передний спондилодез аутотрансплантатом и металлической пластиной за тела С6—D2 позвонков. При достаточной резекции грудины этот доступ дает хороший обзор и позволяет под контролем зрения выполнить корпорэктомию.
Если возникает необходимость в заднем спондилодезе, у нас применяется система «Axis», позволяющая выполнить фиксацию на шейном уровне трансартикулярную, на верхнегрудном — транспедикулярную. Реже используется система крючковой фиксации за дужки шейных позвонков «Vertex».
В случае первичных злокачественных или метастатических опухолей, по-возможности выполняем спондилэктомию с передней и задней фиксацией различными металлическими системами. Спондилэктомию выполняем, как правило, двухэтапную. Учитывая анатомические особенности С7 позвонка спондилэктомия на этом уровне наиболее доступна. Наиболее сложной для хирургического вмешательства является краниовертебральная локализация процесса. В таких случаях операция делится на 2 этапа:
1. Окципитоспондилодез
2. Удаление опухоли позвоночника подчелюстным или трансоральным трансфаренгиальным доступом.
Для задней фиксации применяем системы «Медбиотех», «CCD-Cervical» или «Vertex». Удаление опухоли чаще производим трансоральным доступом. Предварительная трахеостомия не делалась ни в одном случае.
При грудной локализации опухоли выполняется торакотомия с удалением одного, двух и более позвонков с обязательным замещением дефекта трансплантатом и дополнительной фиксацией металлической пластиной типа «Z-plate».
При грудопоясничной локализации опухолевого процесса (D11—L1) нами применяется торакофренотомия справа (реже внебрюшинный поддиафрагмальный доступ) с последующим удалением тела пораженного позвонка, замещением его алло-, гомо- или аутотрансплантатом с фиксацией металлической пластиной типа «Z-plate». Если возникает необходимость в дополнительной операции задним доступом с удалением пораженных задних структур, то в этом случае производим дополнительный транспедикулярный спондилодез.
Аналогичная тактика применяется и при поясничной локализации опухоли. При этом используется внебрюшинный доступ.
При поражении передних и задних отделов позвонка (тело, дужки, суставные отростки и т. д.) выполняется спондилэктомия, как правило двухэтапная с замещением тела удаленного позвонка, передним и задним спондилодезом.
Таким образом, применение современных фиксирующих металлоконструкций позволяет более радикально удалить опухоль, не опасаясь нарушить опорную функцию позвоночника с развитием в последующем различных деформаций.
Необходимо отметить, что операции при метастатических поражениях тел позвонков, особенно при раке почки, являются травматичными и связаны с большой кровопотерей, что требует соответствующего операционного оборудования. В случаях первичных злокачественных или метастатических поражений оперативное лечение мы продолжаем химиотерапией или, реже, лучевой терапией.
На основании нашего небольшого опыта, мы убедились, что в лечении больных с опухолями позвоночника необходимо использовать активную хирургическую тактику с радикальным удалением очага поражения, что позволяет улучшить качество жизни этого тяжелого контингента больных.