Поражение плечевого сплетения у женщин после радикальной мастэктомии
Одной из важнейших проблем клинической неврологии являются заболевания периферической нервной системы (ПНС). Травматические поражения нервных стволов встречаются в связи с бытовым, транспортным или производственным травматизмом. Однако, исследованиям, касающимся повреждению нервных стволов после радикальной мастэктомии, уделено небольшое количество работ.
Нами были обследованы 261 женщина, перенесшая радикальную операцию по поводу рака молочной железы (РМЖ).
К неврологическим расстройствам послеоперационного повреждения нервов плечевого сплетения мы относили наличие стойкого болевого синдрома, появление слабости в верхней конечности (пареза), чувствительные расстройства и вегетативные проявления. Ограничение объема движений в отдельных сегментах заинтересованной верхней конечности мы учитывали только при наличии других клинических признаков и данных электронейромиографического (ЭНМГ) обследования.
Из 261 обследованного нами больного, неврологические осложнения были обнаружены у 103 человек, что составило 39,5%.
Хронический нейрогенный болевой синдром встречен нами у 63 (24,1%) исследуемых, что составило 61,2% пациентов с выраженной неврологической симптоматикой. Время появления его составило от 6 месяцев после операции и длительность существования — до 6 лет.
Слабо выраженный болевой синдром, описываемый как саднящий, покалывающий, пульсирующий отмечен у 49 пациентов. По визуальной аналоговой шкале (ВАШ) он составлял 20-25%.
Мозжащая, ноющая, давящая, грызущая боль была встречена у 10 больных, что составило 38,3% от их общего количества. По ВАШ данный синдром оценен не более 50%.
Колющая, дергающая, стягивающая боль была присуща 3 больным (ВАШ — 75%).
Снижение мышечной силы и ограничение объема движений (наличие пареза верхней конечности) было выявлено у 51 (19,54%) пациентки.
Суммарная графическая динамометрия представлена на следующей диаграмме 1.
Расстройства чувствительности обнаружены у 98 из 103 пациенток. Чувствительные расстройства носили периферический характер. Изменялась как поверхностная (болевая, температурная и тактильная), так и глубокая чувствительность.
Вегетативные расстройства отмечены нами у 16 пациенток через год после оперативного вмешательства на верхней конечности. Это проявлялось в появлении сухости кожи, ломкости ногтей, гиперкератозе. Однако следует отметить, что у 33 женщин отмечался ранний отек конечности (45,83%), что также может быть связано с нарушением вегетативной иннервации. Лимфостаз в позднем послеоперационном периоде был отмечен у 7 пациенток и его появление также возможно связано с нарушением вегетативной иннервации.
Нейрофизиологическое исследование проведено 103 пациенткам. Оно включало оценку скорости проведения импульса по моторным (СПИэфф) и сенсорным (СПИафф) волокнам, исследование М-ответа, неврального потенциала и F-волны, а также вычисление хронодисперсии (разность минимальной и максимальной латентности) и тахеодисперсии (разность минимальной и максимальной скорости проведения импульса по нерву). Контролем служила «интактная, здоровая конечность».
У пациенток, не имеющих жалоб и неврологически признанных здоровыми, каких-либо статистически значимых изменений в работе периферической нервной системы не зарегистрировано.
При обследовании женщин с наличием только болевого синдрома и расстройств чувствительности отмечалась статистически значимая разница со здоровой стороной только по амлитудным характеристикам М-ответа, соотношению его с F-волной и тахеодисперсии.
У больных с выраженным плекситом ЭНМГ характеристики на пораженной стороне статистически значимо отличались, от таковых, на противоположной.
В стандартный комплекс реабилитационных мероприятий больным включали электронейростимуляцию (ЭНС). Стимулирующий электрод накладывали в точке Эрба и по внутренней поверхности средней трети плеча в области наиболее близкого залегания нервно-сосудистого пучка. Стимулировали прямоугольными импульсами длиной 0,1 мс с частотой 5,3 Гц. Силу тока подбирали индивидуально, ориентируясь на пороговый мышечный ответ. Длительность процедуры составляла 20 минут. Курс лечения состоял из 10-15 процедур, проводимых ежедневно. Эффективность терапии оценивали клинически и по данным ЭНМГ.
Обобщая полученные в результате клинико-электронейромиографического исследования данные можно констатировать, что избежать неврологических осложнений после травматического поражения верхней конечности удается только в 11,6 % случаев. Значительное количество исследуемых — 67 % имеют различные варианты скрытых невропатий и плексопатий, проявляющихся клинически болевым синдромом и корешковыми расстройствами чувствительности. Данная категория больных достаточно редко обращается за помощью к врачу, предпочитая не нагружать физической работой пострадавшую в результате травмы конечность, что в конечном итоге приводит к снижению качества жизни.