Анализ причин послеоперационных болей у пациентов с поясничным остеохондрозом
Цель исследования
Выявление причин послеоперационных болей у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу пояснично-крестцового остеохондроза.
Материалы и методы
Нами проанализированы результаты различных видов оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника, произведенных по поводу осложнений остеохондроза позвоночника (межпозвоночные грыжи, остеофиты позвонков, гипертрофия желтой связки, сужение спинномозгового канала) у 65 больных. У всех больных в предоперационном периоде имелся выраженный корешковый синдром, за счет компрессии спинномозговых корешков в спинномозговом и/или межпозвоночных каналах, визуализированной при помощи магниторезонансной томографии. Корешковый синдром проявлялся типичным неврологическим дефицитом и характерной болью (резкой, иррадиирующей в дистальные отделы нижней конечности). Следует особо отметить обнаружение при клиническом осмотре локальных резко болезненных точек в мышцах тазового пояса и нижних конечностей, в местах их прикрепления и по ходу мышц, у 36 больных (53%).Во всех случаях во время оперативных вмешательств было произведено адекватное декомпрессирующее вмешательство: удаление грыжи, с удалением желтой связки во всех случаях, гемиламинэктомия и ламиноэктомия и.т.д. По показаниям проводилась фиксация сегмента: межтеловой спондилодез аутокостной крошкой, транспедикулярная фиксация различными системами. У всех оперированных отмечались те или иные болевые ощущения в пояснице и нижних конечностях в раннем послеоперационном периоде. В 46 (70%) случаях боли регрессировали к 5-6-ым суткам после операции. Регресс данных болей мы относим к затуханию процессов воспаления и, прежде всего, спадению отека в области оперативного вмешательства. У 19 (30%) больных полный регресс болей не происходил, в этой группе болевой синдром имел глубокий, тянуще-ноющий характер, локализованный в поясничной области с иррадиацией в нижние конечности, обычно до коленных суставов. При клиническом исследовании симптомы натяжения спинномозговых корешков, а так же какой — либо неврологической симптоматики выявлено не было. Определялся выраженный дефанс паравертебральных мышц, определялись локальные болевые точки (триггерные точки) выявляемые при пальпации мышц тазового пояса и нижних конечностей (средней ягодичной мышцы, мышцы напрягающей широкую фасцию бедра, грушевидной мышцы), у мест их прикреплений. При последующем анализе данных лучевых методов исследования (рентгенограмм, компьютерной томографии, магниторезонансной томографии), не было выявлено компрессии дурального мешка в спинномозговом канапе, а также компрессии спинномозговых корешков, как в спинномозговом, так и в межпозвоночном каналах.
Учитывая вышесказанное, данный болевой синдром расценен нами, как псевдокорешковый. Для купирования данного болевого синдрома в послеоперационном периоде назначались: постизометрическая релаксация мышц, медикаментозные блокады триггерных точек растворами местных анестетиков и глюкокортикостеройдов, массаж, физиотерапия, что привело к регрессу либо к существенному снижению болевого синдрома у 17(26 %) больных. В 2-х случаях (3%) несмотря на проводимую терапию, сохранялся выраженный болевой синдром, распространявшийся в ягодичной области и по наружной поверхности бедра. Для купирования данного болевого синдрома нами была произведена микротенотомия сухожилия мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра с временным (до 1 года) положительным эффектом.
Результаты и обсуждение
Таким образом, причиной послеоперационных болей, примерно в 20% случаев может служить миотонический дисфункциональный синдром, возникший в результате дегенеративных процессов в ПДС, либо в процессе миодезадаптации. Миотонический дисфункциональный синдром манифестирует, как самостоятельное заболевание. На предоперационном этапе у больных с корешковым синдромом дифференциальная диагностика с псевдокорешковом синдромом затруднена, так как клиническая картина первого перекрывает клинические проявления второго. Несмотря на некоторую схожесть, эти синдромы должны быть четко разделены, ввиду их различной этиологии и подходов к тактике лечения.