Спондилолистез у взрослых (некоторые вопросы классификации, диагностики и показаний к нейрохирургичсекому лечению)
Несмотря на то, что первые упоминания о спондилолистезе приходятся на вторую половину XVIII века, он до сих пор остается одним из наименее освещенных в литературе заболеваний позвоночника. С момента введения Kilian в практику в 1853 г. термин «спондилолистез» (что в переводе с греческого языка означает скольжение позвонка) вызвал раздражение медицинской общественности своей неконкретностью. В разные годы появилось большое количество терминов, таких как: «самовывих позвонка», «истинный спондилолистез», «псевдоспондилолистез», «сакролистез» и т.п., из которых не прижился ни один. Не лучше обстояли дела с классификацией.
Из большого количества классификаций основанных на измерении смещения тела позвонка наиболее распространенной является классификация Meyerding (1932), различающая 4 степени смещения позвонка с добавлением Junge и Kuhl (1956), предложивших V степень (полное смещения тела позвонка кпереди относительно нижележащего). Эта классификация дает полное представление о нарушении биомеханики пораженного отдела, но никак не позволяет оценить состояние образований позвоночного канала.
Большую ясность в этот вопрос позволит внести изучение этиологии спондилолистеза. На сегодняшний день различают 6 форм спондилолистеза.
I. Диспластический (конгенитальный), обусловленный нарушением формирования позвоночника, что приводит к уплощению суставных фасеток и соскальзыванию позвонка. В тех случаях, когда смещение достигает 35%, можно ожидать проявлений компрессии образований позвоночного канала.
II. Истмический, когда объектом поражения является пресуставная зона. Эта форма листеза делится на три типа:
IIА литический (когда расплавляются задние межпозвонковые суставы).
IIБ удлинение дужек, суставы интактны, имеет место удлинение задних отделов суставных отростков (в результате повторных надрывов и последующей регенерации).
IIВ отрыв ножек позвонка (часто трудно отличим от типа II А).
III. Дегенеративный.
IV. Посттравматический.
V. Патологический.
VI. Ятрогенный.
Если учесть, что компримирующим моментом при спондилолистезе в первую очередь является дужка скользящего позвонка, и затем тело подлежащего позвонка, то нетрудно сделать вывод, что объектом лечения нейрохирурга должны быть больные с теми типами спондилолистеза, при которых не имеется разрыва задней дуги смещенного позвонка (I, II, IIБ, III, IV, V, VI).
Необходимо также выделить две формы или стадии спондилолистеза в зависимости от состояния пораженного позвоночно-двигательного сегмента — стабильную (когда соотношение между позвонками меняется при движениях в позвоночнике) и мобильную (когда эти соотношения остаются неизменными). Показанием для хирургического лечения являются стойкий компрессионный неврологический синдром, при наличии признаков компрессии образований позвоночного канала, верифицированных методами лучевой диагностики. Радиологическое обследование необходимо начинать со стандартной спондилографии, включающей снимки в вертикальном положении пациента. Исследование с водорастворимыми контрастными веществами остается одним из наиболее информативных, причем для повышения информативности саккорадикулографическое исследование необходимо проводить в положении стоя. А при МРТ исследовании, валик подложенный выше уровня листеза позволит правильнее оценить смещение позвонка при мобильной стадии заболевания.
Выбор хирургического доступа и способ стабилизации пораженного сегмента зависит от типа, степени, уровня и стадии процесса.