Тактические варианты оперативного лечения спондилолистеза поясничных позвонков
Спондилолистез наблюдается у 3-4% населения и в 8-10% случаев служит причиной пояснично-крестцовых болей. Причиной спондилолистеза могут быть дегенеративные изменения межпозвонкового диска и суставов позвонков (дегенеративный спондилолистез) или наличие какого-либо дефекта в суставах, обычно соединяющих вместе позвонки. Спондилолистез поясничных позвонков является одной из наиболее тяжелых форм патологии позвоночника. Целью настоящей работы является выбор оптимального метода лечения поясничного спондилолистеза.
Материал и методы лечения
Под нашим наблюдением находилось 74 больных со спондилолистезом поясничных позвонков. Локализация: L5-SI — у 32 больных, L4-L5 — у 32 больных, L3-L4 — у 9 больных. У восьми больных спондилолистез имел место на двух уровнях — L4-L5 и L5-S1. Истинный спондилолистез (на почве спондилолиза) имелся у 46 больных, дегенеративный спондилолистез — у 24 больных, и посттравматический — у 4-х больных.
Больным выполнены следующие методы оперативного лечения: 1) Передняя межтеловая стабилизирующая операция костным трансплантатом из забрюшинного доступа — 23 больным; 2) Передняя декомпримирующе-стабилизирующая операция из забрюшинного доступа — 12 больным; 3) Двухэтапные (передне-задние) декомпрессирующе-стабилизирующие операции — 11 больным; 4) Задняя декомпримирующе-стабилизирующая операция — 18 больным; 5) Задняя стабилизирующая операция (транспедикулярными фиксаторами) — у 10больных.
При передней стабилизирующей операции выполнялся левосторонний забрюшинный доступ к телам поясничных позвонков, производилась дискэктомия и между телами позвонков туго устанавливался костный аутотрансплантат. В случаях смещения III — IV степени, производился чрезтеловой спондилодез по Коржу. Передняя декомпримирующе-стабилизирующая операция заключалась в том, что из забрюшинного доступа удалялось тело нижележащего позвонка до твердой мозговой оболочки (т.е. производилась декомпрессия нервно-сосудистых структур) с последующим межтеловым спондилодезом аутокостью или каким-либо имплантатом (в т.ч. пористым никелид-титаном). Двухэтапные декомпрессирующе-стабилизирующие операции заключались в том, что через 3-36 месяцев после переднего межтелового спондилодеза, производилось удаление задне-верхних отделов тела нижележащего позвонка из заднего доступа. Задние декомпримирующе-стабилизирующие операции заключались в одномоментной декомпрессии и межтеловой стабилизации из заднего доступа. При задней стабилизирующей операции ограничивались транспедикулярной фиксацией двух заинтересованных позвонков.
Результаты лечения
Анализ клинических результатов оперативного лечения спондилолистеза показал, что у большинства пациентов (92%) в отдаленном периоде получены положительные результаты. Изучение динамики восстановления неврологических нарушений свидетельствует о том, что наилучшие результаты отмечены у больных, которым производилась не только стабилизация, но и целенаправленная декомпрессия нервных структур позвоночного канала. Число неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде составило 8%. Анализ показал, что у всех пациентов плохой результат лечения был связан либо с техническими, либо с тактическими ошибками. Из этого следует, что выработка правильных показаний к оперативным вмешательствам и их безошибочное исполнение может снизить до минимума число неудовлетворительных исходов, улучшив тем самым результаты хирургического лечения больных со спондилолистезом.
Обсуждение
Поиски оптимальных способов лечения передних смещений поясничных позвонков привели к утверждению оперативных методов как единственно радикальных. В то же время, существует ряд невыясненных и спорных вопросов, особенно в отношении методов хирургического лечения спондилолистеза. Характер выполняемой операции и результат лечения, несомненно, зависят от локализации, степени выраженности и распространенности патологических изменений в позвоночнике, характера их взаимоотношения с нервными образованиями этой области. Дифференцированное применение различных методов оперативного лечения спондилолистеза с учетом типа и стадии заболевания позволяет существенно повысить эффективность хирургического лечения. Из этого следует, что выработка правильных показаний к оперативным вмешательствам и их безошибочное исполнение может снизить до минимума число неудовлетворительных исходов, улучшив тем самым результаты хирургического лечения больных со спондилолистезом.
В настоящее время не подлежит сомнению, что операциями выбора при спондилолистезе являются декомпримирующе-стабилизирующие операции, направленные на устранение причин, вызывающих неврологическую симптоматику и создание костного блока между позвонками на уровне смещения. Операции передней декомпрессии нервных структур позвоночного канала наиболее показаны больным со II степенью дегенеративного спондилолистеза. Операции на задних отделах позвоночника по показаниям могут применяться в качестве вспомогательных операций для дополнительной фиксации сегментов после передней декомпрессии и спондилодеза с целью ранней активизации больных в послеоперационном периоде.