Технология интраоперационного нейрофизиологического мониторинга в процессе стереонейрохирургии эпилепсии
В РНХИ им. А.Л. Поленова стереотаксические вмешательства на глубоких структурах мозга (таламических, субталамических, стриопаллидарных, лимбических и др.) выполнялись с диагностико-терапевтичес- кими целями у больных со сложными формами фармакорезистентных эпилепсий, не подлежащих открытому хирургическому вмешательству, — с первично генерализованной и битемпоральной (многоочаговой) эпилепсией, а также у отдельных больных с монотемпоральной эпилепсией (амигдалотомия, гиппокампотомия) — под нейрофизиологическим мониторингом.
Для извлечения максимальной информации о текущей электрической активности глубоких структур мозга и с целью оптимизации наведения глубинного электрода на цель в процессе стереотаксического вмешательства разработана специальная стандартизированная система интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. Технология основана на «послойной» регистрации биоэлектрических параметров в условиях прямого электродного контакта с мозгом, позволяющая получить в ЭСКГ (стерео-ЭСКГ) репрезентативный «электрофизиологический стереотаксический разрез» серого и белого вещества мозга по направлению на целевую структуру. Технология стандартизированной томографической «послойной» записи биопотенциалов дополняется использованием стандартных доступов (стандартных траекторий) для наведения электродов на цель по линии кора-белое вещество-целевая структура: фронтального, темпорального и окципитального. В целях минимизации операционной травмы и риска инфицирования разработана специальная технология стереотаксического доступа, позволяющая через одно фрезевое отверстие для каждого полушария вводить несколько жестких электродов для реализации множественных стереотаксических контактов с различными внутримозговыми структурами, не лежащими на одной прямой траектории электрода (Т.е. Степанова, К.В. Грачев, С.Л. Яцук, 1994). Для регистрации электрической активности глубоких мозговых структур наиболее удобным является разработанный нами полифункциональный многоконтактный интрацеребральный электрод (патент № 2090216 от 20.09.1997 г. с приоритетом от 30.09.1991 г.), длина которого определяется выбранным доступом на целевую структуру, при этом верхний контакт располагается в коре. В случае применения при одномоментном стереотаксическом вмешательстве одноконтактного электрода его погружение от коры (верхний уровень) на «цель» осуществляется дискретно с шагом 1 см для последовательной регистрации электрической активности с каждого уровня мозга. Это создает условия для получения стереотаксических карт «томографических нейрофизиологических срезов» мозга.
Симультанная многоканальная регистрация скальповой ЭЭГ, ЭКоГ, «послойной» ЭСКГ и ряда вегетативных параметров (ЭКГ, ПГ, КГР и др.) с применением дополнительных приемов электростимуляции ОС) позволяет получить максимальную информацию о структурно-функциональной организации эпилептической системы в глубоких отделах мозга. Локализация глубоких эпилептических фокусов уверенно осуществляется на основании ЭСКГ-маркеров. Высокую диагностическую значимость имеют высоковольтные спайки, острые волны, пик-волновые комплексы, пароксизмальные формы активности, объективно обосновывающие оценку данной зоны как эпилептической. Диагностическая низкопороговая ЭС через электрод в зоне глубоких эпилептических фокусов позволяет дать оценку индивидуальным особенностям патологического эпилептического процесса, определить его локальность или широкое вовлечение других структур. Так, возникающая в ответ на ЭС пространственно ограниченная реакция в виде фокального разряда последействия (afterdischarge) уверенно обосновывает локальную лечебную деструкцию найденного глубокого эпилептического фокуса. Возникающий дистантный послеразряд и, тем более, формирующаяся в ответ на низкопороговую электросубкортикостимуляцию генерализованная реакция с выходом пароксизмальных разрядов на кору (в ЭЭГ и ЭКоГ) — эти регистрируемые электрографические феномены указывают на наличие многозвеньевой эпилептической системы и делают необходимым срочный анализ характера взаимодействия всех ее элементов, уточнения ведущего эпилептического фокуса с последующим решением вопроса о дальнейшей лечебной тактике стереотаксического вмешательства. Появление в процессе интраоперационного стереотаксического нейрофизиологического мониторинга внезапных изменений текущего биоэлектрического паттерна в ЭСКГ и/ или ЭЭГ (резкое падение амплитуды активности, внезапное формирование генерализованных дисфункций, высоковольтных артефактных колебаний, быстрое нарастание гиперсинхронии и т.п.), является сигналом неблагополучия, свидетельствует о каких-то неожиданно возникших церебральных нарушениях и требует принятия срочных мер для предупреждения развития необратимых процессов ЦНС. Таким образом, анализ динамических томографических характеристик биоэлектрических показателей по линии «кора-целевая структура» позволяет отследить и, при необходимости, корригировать правильность наведения электрода на «цель» по ходу его продвижения, уточнить его локализацию относительно мозговых структур, определить пространственное расположение и распространенность эпилептической зоны.
В целом разработанный мультипараметрический интраоперационный мониторинг решает проблемы индивидуализированной анатомо-топографической вариабельности глубоких структур мозга у оперируемых больных, обеспечивает непрерывную «выдачу» информации о текущем состоянии мозговых функций в реальном масштабе времени, создает условия для предупреждения и коррекции осложнений, а получаемая информация позволяет принять оптимальное решение о необходимом объеме лечебных деструкций, их количестве и локализации в одном или нескольких ядерных образованиях, что существенно повышает эффективность стереотаксического вмешательства.