Category Archives: Библиотека врача

Поражение плечевого сплетения у женщин после радикальной мастэктомии

Одной из важнейших проблем клинической неврологии являются заболевания периферической нервной системы (ПНС). Травматические поражения нервных стволов встречаются в связи с бытовым, транспортным или производственным травматизмом. Однако, исследованиям, касающимся повреждению нервных стволов после радикальной мастэктомии, уделено небольшое количество работ.

Нами были обследованы 261 женщина, перенесшая радикальную операцию по поводу рака молочной железы (РМЖ).

К неврологическим расстройствам послеоперационного повреждения нервов плечевого сплетения мы относили наличие стойкого болевого синдрома, появление слабости в верхней конечности (пареза), чувствительные расстройства и вегетативные проявления. Ограничение объема движений в отдельных сегментах заинтересованной верхней конечности мы учитывали только при наличии других клинических признаков и данных электронейромиографического (ЭНМГ) обследования.

Из 261 обследованного нами больного, неврологические осложнения были обнаружены у 103 человек, что составило 39,5%.

Хронический нейрогенный болевой синдром встречен нами у 63 (24,1%) исследуемых, что составило 61,2% пациентов с выраженной неврологической симптоматикой. Время появления его составило от 6 месяцев после операции и длительность существования — до 6 лет.

Слабо выраженный болевой синдром, описываемый как саднящий, покалывающий, пульсирующий отмечен у 49 пациентов. По визуальной аналоговой шкале (ВАШ) он составлял 20-25%.

Мозжащая, ноющая, давящая, грызущая боль была встречена у 10 больных, что составило 38,3% от их общего количества. По ВАШ данный синдром оценен не более 50%.

Колющая, дергающая, стягивающая боль была присуща 3 больным (ВАШ — 75%).

Снижение мышечной силы и ограничение объема движений (наличие пареза верхней конечности) было выявлено у 51 (19,54%) пациентки.

Суммарная графическая динамометрия представлена на следующей диаграмме 1.

Расстройства чувствительности обнаружены у 98 из 103 пациенток. Чувствительные расстройства носили периферический характер. Изменялась как поверхностная (болевая, температурная и тактильная), так и глубокая чувствительность.

Вегетативные расстройства отмечены нами у 16 пациенток через год после оперативного вмешательства на верхней конечности. Это проявлялось в появлении сухости кожи, ломкости ногтей, гиперкератозе. Однако следует отметить, что у 33 женщин отмечался ранний отек конечности (45,83%), что также может быть связано с нарушением вегетативной иннервации. Лимфостаз в позднем послеоперационном периоде был отмечен у 7 пациенток и его появление также возможно связано с нарушением вегетативной иннервации.

Нейрофизиологическое исследование проведено 103 пациенткам. Оно включало оценку скорости проведения импульса по моторным (СПИэфф) и сенсорным (СПИафф) волокнам, исследование М-ответа, неврального потенциала и F-волны, а также вычисление хронодисперсии (разность минимальной и максимальной латентности) и тахеодисперсии (разность минимальной и максимальной скорости проведения импульса по нерву). Контролем служила «интактная, здоровая конечность».

У пациенток, не имеющих жалоб и неврологически признанных здоровыми, каких-либо статистически значимых изменений в работе периферической нервной системы не зарегистрировано.

При обследовании женщин с наличием только болевого синдрома и расстройств чувствительности отмечалась статистически значимая разница со здоровой стороной только по амлитудным характеристикам М-ответа, соотношению его с F-волной и тахеодисперсии.

У больных с выраженным плекситом ЭНМГ характеристики на пораженной стороне статистически значимо отличались, от таковых, на противоположной.

В стандартный комплекс реабилитационных мероприятий больным включали электронейростимуляцию (ЭНС). Стимулирующий электрод накладывали в точке Эрба и по внутренней поверхности средней трети плеча в области наиболее близкого залегания нервно-сосудистого пучка. Стимулировали прямоугольными импульсами длиной 0,1 мс с частотой 5,3 Гц. Силу тока подбирали индивидуально, ориентируясь на пороговый мышечный ответ. Длительность процедуры составляла 20 минут. Курс лечения состоял из 10-15 процедур, проводимых ежедневно. Эффективность терапии оценивали клинически и по данным ЭНМГ.

Обобщая полученные в результате клинико-электронейромиографического исследования данные можно констатировать, что избежать неврологических осложнений после травматического поражения верхней конечности удается только в 11,6 % случаев. Значительное количество исследуемых — 67 % имеют различные варианты скрытых невропатий и плексопатий, проявляющихся клинически болевым синдромом и корешковыми расстройствами чувствительности. Данная категория больных достаточно редко обращается за помощью к врачу, предпочитая не нагружать физической работой пострадавшую в результате травмы конечность, что в конечном итоге приводит к снижению качества жизни.

Возможность применения клеток костного мозга для аутологичной трансплантации в позднем периоде травматической болезни спинного мозга

Введение. Исследования последних лет показали способность стволовых клеток костного мозга дифференцироваться в нейрональном направлении in vivo и in vitro (Mezey E et al., 2000; Chopp M. Et all., 2000). Некоторыми авторами отмечены изменения дифференцировочного потенциала стволовых кроветворных клеток и функции лимфоцитов у больных со спинальной травмой (Kliesch WF, et all., 1996; Iversen PO. Et al., 2000). Поэтому вопрос о функциональной полноценности стволовых клеток и гемопоэтических предшественников в условиях нарушения нервной регуляции представляет интерес в плане возможности использования аутологичного костного мозга при проведении клеточной заместительной терапии у больных спинальной травмой.

Цель исследования

Изучение характеристик клеток костного мозга и возможности генерации мезенхимальных стволовых клеток у больных со спинальной травмой в позднем ее периоде.

Методика исследования

В исследование было включено 16 пациентов, находившихся на обследовании и лечении по поводу травматической болезни спинного мозга на базе нейрохирургического отделения НИИТО в период с 2004 г. по 2005 г. Группа больных была представлена 12 мужчинами и 4 женщинами в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 28 ± 2,9 лет) с длительностью заболевания от 8 месяцев до 5 лет (в среднем 26 месяцев). С повреждением шейного отдела спинного мозга — 9 пациентов, грудного отдела позвоночника-7 больных. Аспират костного мозга получали с помощью процедуры трепанобиопсии крыла подвздошной кости. Фракцию мононуклеарных клеток (МНК) получали стандартно путем центрифугирования клеток аспирата в градиенте плотности фиколла-верографина. С целью характеристики выделенных клеток определяли общее количество мононуклеарных клеток, относительное содержание среди них CD34⁺ и CD34⁺CD38^- стволовых кроветворных клеток, а также различных субпопуляций лимфоцитов (CD3, -4, -8, -16, -20) методом проточной цитофлюориметрии (FACSCallibur, Becton Dickinson) с использованием соответствующих моноклональных антител. Оценка поверхностных маркеров проводили в культурах МСК после 1-2 пассажей. Панель исследуемых маркеров включала оценку линейных антигенов (CD3, CD20, CD16, CD14), маркеров стволовых кроветворных клеток (CD34), а также CD90 (Thy1) и CD73 (SH-3). Математическая обработка проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы «Statistica 5».

Результаты

При оценке стволовых клеток костного мозга у больных с травматической болезнью спинного мозга в позднем периоде было выявлено, что количество мононуклеарных клеток, выделенных из аспирата костного мозга, в целом по группе имело тенденцию к повышению, а у пациентов с грудным уровнем повреждения было достоверно увеличено. Относительное содержание С034+клеток у больных было сходным с таковым у здоровых доноров. У больных со спинальной травмой отмечается увеличение в костном мозге количества С034+клеток и увеличение среди них относительного содержания CD34+CD38- стволовых кроветворных клеток и увеличение доли пролиферирующих клеток.

В качестве дополнительной характеристики клеток костного мозга у всех больных была предпринята попытка получения мезенхимальных стволовых клеток путем культивирования фракции прилипших к пластику клеток в среде DMEM, дополненной 15% фетальной телячьей сыворотки. Рост фибробластоподобных мезенхимальных клеток наблюдался у 11 из 15 пациентов. Необходимый для конфлюентного слияния период времени (до нулевого пассажа) варьировал от 7 до 28 дней. Фенотипическая характеристика показала, что эти клетки не экспрессировали линейных маркеров Т-клеток (CD3), В-клеток (CD20), NK-клеток (CD16), СКК (CD34) и HLA-DR молекулы, однако в подавляющем большинстве несли на своей поверхности характерные для мезенхимальных стволовых клеток CD90 (Thy1 антиген) и CD73 (SH-3 и SH-4).

В целом полученные данные свидетельствуют о сохранном количестве стволовых кроветворных клеток и возможности генерации мезенхимальных стволовых клеток в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Выявленное увеличение количества стволовых кроветворных клеток, ассоциированное с некоторым усилением их пролиферативного потенциала, может быть связано с ослаблением негативного контроля со стороны нервной системы в результате нарушения иннервации спинного мозга после травмы. Кроме того, нельзя исключить и нарушение процессов миграции стволовых клеток из костного мозга на периферию.

По нашим данным аутологичный костный мозг пациентов со спинальной травмой представляется приемлемым источником кроветворных и мезенхимальных стволовых клеток, которые могут быть потенциально использованы для проведения заместительной клеточной терапии.

Восстановление силы мышц переходной зоны, функции сидения инвалидов с нижней параплегией

Переходная зона иннервационно соответствует уровню поражения спинного мозга, т.е. имеет наиболее глубокие трофические, чувствительные и двигательные расстройства. Разрушен сегментарный аппарат спинного мозга — мотонейроны, непосредственно иннервирующие мышечные волокна. У пациентов с повреждением спинного мозга на уровне нижних грудных, верхних поясничных сегментов в переходную зону попадают мышцы, имеющие полисегментарное происхождение иннервации: брюшного пресса, длинные спины, подвздошно-поясничные, квадратные поясницы. Иннервация верхних отделов этих мышц происходит из грудных сегментов спинного мозга, расположенных выше уровня повреждения, а нижние отделы иннервируются сегментами, расположенными ниже уровня поражения, следовательно, часть мышечных волокон, которая иннервируется непосредственно из поврежденных сегментов спинного мозга, сохраняет возможность реиннервации. Это создает предпосылки для включения мышц в двигательную активность. Включение мышц переходной зоны в двигательную активность способствует их реиннервации, благотворно воздействует на восстановление проводниковых функций травмированного спинного мозга. С другой стороны, наличие пояса мышечной атрофии, атонии биомеханически и иннервационно разделяет тело на 2 части, затрудняя управление участками ниже уровня поражения, резко ограничивая двигательные возможности инвалида.

Под наблюдением находилось 280 взрослых инвалидов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. На момент поступления 13 из них не могли самостоятельно сидеть, имели силу мышц туловища в пределах 1-2 балла; 81 сидели с дополнительной опорой спиной или руками, сила мышц туловища составила 2-3 балла; 122 могли сидеть, не держась руками, но при выполнении движений головой, руками или корпусом в положении сидя нуждались в дополнительной опоре, сила мышц туловища составила 2-3 балла; 64 могли сидеть и двигаться в положении сидя без дополнительной опоры, но для перемены позы нуждались в помощи рук, сила мышц туловища составила 3 балла.

Одна из задач двигательной реабилитации заключалась в увеличении силы мышц переходной зоны, восстановлении функции сидения. Больным проводили комплекс методик, включающий ЛФК по В.Ф. Древинг, ЛФК стоя в коленоупоре, работу на тренажерах и комплекс ЛФК, состоящий из медленных движений, выполняемых на фоне произвольного вытяжения позвоночника по оси.

Комплекс ЛФК, составленный на основе гимнастики по В.Ф. Древинг, включал упражнения, выполняемые из ИП лежа, стоя на четвереньках, сидя стоя на коленях.

Занятия ЛФК стоя в коленоупоре начинали с фиксацией таза и дополнительной опорой руками, постепенно уменьшая фиксацию и опору на руки. Комплекс включал стимуляцию шейно-вестибулярного взаимодействия в процессе выполнения движений головой; изменение масс-инерционных характеристик тела путем поочередных и одновременных движений верхними конечностями; оптокинетическое взаимодействие — слежение взглядом за движущимися предметами, сочетание движения и взгляда; работу аксиальной мускулатуры в уступающем и преодолевающем режиме — наклоны и повороты корпуса.

В качестве тренажеров использовали платформу В.Л. Найдина, подвесные петли для рук, ручной велоэргометр, тренажер «спортивные качели».

Инвалиды выполняли специально составленный комплекс упражнений, включающий медленные движения рук, головы, корпуса с произвольным вытяжением позвоночника по оси. Раз в 5 дней, одновременно с оценкой функции сидения и силы мышц туловища, проводили индивидуальный контроль и адаптацию упражнений к возросшим возможностям пациентов. Постепенно увеличивали количество упражнений, количество повторов, время выполнения каждого упражнения.

В начале курса инвалиды, не умевшие сидеть без дополнительной опоры, выполняли упражнения, сидя с дополнительной опорой спиной о спинку кресла-коляски. Через 5 сеансов они могли сидеть без дополнительной опоры и выполняли упражнения, сидя на кушетке. Через 10 сеансов инвалидам предлагали выполнять этот комплекс упражнений в положении стоя на коленях с дополнительной опорой. Одновременно инвалиды отмечали большую устойчивость при сидении, стоянии в коленоупоре.

Через 4 недели занятий все инвалиды научились сидеть без дополнительной опоры руками или спиной, улучшилась координация движений: больные могли поворачивать голову, туловище, совершать разнообразные движения глазами, сохраняя равновесие в положении сидя, 238 человек могли выполнять наклоны, повороты, бимануальные функции, сидя без дополнительной опоры. Но для вставания все они вынуждены были держаться руками за устойчивую опору. Сила мышц туловища у 42 человек выросла до 2-3 баллов, у 238 — до 3 баллов, что позволило больным доставать руками предметы с пола, с полок, удаленных на расстояние чуть далее вытянутой руки, совершая при этом наклоны, повороты и возвращаться в исходное положение.

Увеличение силы мышечного корсета и улучшение координации движений сказалось на выполнении других двигательных функций. Так, все больные научились поворачиваться лежа без помощи рук, стоять в коленоупоре с фиксацией таза без помощи рук, совершая при этом движения руками большой амплитуды, наклоны и повороты головы, движения глазами, в том числе в сочетании с движениями рук и головы, наклоны и повороты туловища.

Функция сидения характеризует состояние аксиальной мускулатуры инвалидов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Инвалиды с параплегией нуждаются в восстановлении силы мышц переходной зоны и имеют возможность ее восстановить. Восстановлению силы мышц переходной зоны способствует выполнение упражнений из ИП: лежа, стоя на четвереньках, стоя на коленях, сидя, стоя в коленоупоре. Особенно полезна работа на тренажерах, объединяющих все тело в единую биокинематическую цепь, упражнения с активным растяжением позвоночника по оси.

Анализ летальности пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга

Цель: провести анализ летальности пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Материал и методы

Проведен комплексный анализ обследования и лечения 380 пациентов с различными формами травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга, находившихся на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении спинно-мозговой травмы Тульской областной больницы в период с 1997 по 2003 гг. Среди всех пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника взрослых было 377 (99,2%) человек, из них мужчин — 318 (83,7%), женщин – 59 (15,5%), детей в возрасте до 14 лет — 3 (0,8%). Преобладали мужчины трудоспособного возраста от 21 до 60 лет — 253 человека (66,6%). Средний возраст всех пациентов составил 37,8 лет.

Основными причинами травм были: падения с высоты — 134 случая (35,2%); дорожно-транспортные происшествия — 107 случая (28,2%); травма «ныряльщика» — 88 случаев (23,2%); криминальные происшествия — 24 случая (6,3%); падения с высоты собственного роста, что чаще встречается у пациентов пожилого возраста — 13 случаев (3,4%), спортивные травмы — 10 случаев (2,6%); избыточная физическая нагрузка — 4 случая (1%).

В 208 (54,7%) случаях травма шейного отдела позвоночника осложнялась повреждением спинного мозга. Согласно классификации ASIA/IMSOP (1992), пациенты были распределены следующим образом: класс А повреждения спинного мозга — 78 случаев (37,5% среди пострадавших с повреждением спинного мозга, 208); класс В — 23 (11,1%) пациента; класс С — 44 (21,2%). Таким образом, большинство пострадавших (69,71%) при поступлении имели тяжелую степень повреждения шейного отдела спинного мозга, проявлявшуюся тетраплегией и нейрогенной дисфункцией тазовых органов.

По уровню повреждения шейного отдела позвоночника пациенты распределились следующим образом: травма на уровне С1-С2 позвонков — 74 (19,5%); С3 — 28 (7,4%); С4 — 39 (10,3%); С5 — 105 (27,4%); С6 — 89 (23,4%); С7 — 31 (8,2%); синдром повреждения спинного мозга без очевидных признаков травмы (SCIWORET) — 14 (3,7%).

Результаты

Из 380 пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, находившихся на лечении в НХО СМТ ТОБ, умерло 67, общая летальность составила 17,63%.

Консервативное лечение проведено 263 пациентам, из которых умерло 38. Летальность в группе больных, получавших консервативное лечение, составила 6,9%. Из консервативных методов лечения применялись: иммобилизация полужестким головодержателем типа «Филадельфия»; закрытое одномоментное вправление по Рише-Гютеру; закрытое вправление путем наложения скелетного вытяжения скобой за теменные бугры. В остром периоде (0-3 дня) погибло 5 пациентов (1,3%); в раннем (3-30 дней) — 25 (6,6%); в промежуточном (30-120 дней) — 4 (1%); в позднем (свыше 120 дней) — 4 (1%).

Оперированы 117 пациентов, из которых умерло 29. Послеоперационная летальность в этой категории больных составила 24,8%. Распределение сроков наступления летальных исходов в зависимости от периода травматической болезни у оперированных больных: острый период — 2 (0,5%); ранний период — 12 (3,2%); промежуточный период — 9 (2,4%); поздний период — 6 (1,6%).

Обращает внимание факт, что летальность в раннем периоде у пациентов, получавших консервативное лечение (6,6%), вдвое выше, по сравнению с группой оперированных больных (3,2%). Это связано, по нашему мнению, с более высоким риском развития осложнений травматической болезни, таких как пневмония и восходящий отек шейных сегментов спинного мозга, у пострадавших с неустраненной компрессией невральных элементов в позвоночном канале, которым не была произведена декомпрессивно-стабилизирующая операция. Увеличение летальности в группе оперированных пациентов в промежуточном и позднем периодах обусловлено снижением общей выживаемости больных, получавших консервативное лечение. Поскольку подавляющее большинство погибших пациентов (52 из 67) имели наиболее тяжелое повреждение спинного мозга, класс A ASIA/IMSOP, показатель летальности определяется тяжестью имеющегося повреждения шейного отдела спинного мозга.

Выводы.

1. Наибольшее количество пациентов с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга погибает в раннем периоде травматической болезни (9,8%).
2. Летальность больных при консервативном методе лечения этой категории пострадавших (6,6%) существенно выше, чем при декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах (3,2%).
3. Наибольший показатель летальности (66,7%) наблюдается в группе пациентов, имеющих тяжелую степень повреждения спинного мозга — класс А по классификации ASIA/IMSOP.

Хирургическое лечение неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника

Среди воспалительных заболеваний позвоночника и спин¬ного мозга важная роль принадлежит остеомиелиту позвоночника, осо¬бенно такому, когда в процесс вовлечен спинной мозг, его оболочки и корешки. В последние годы отмечено увеличение частоты этого грозно¬го заболевания. Возможно, это связано с повышением качества его диагностики. Остеомиелиты позвоночника составляют от 1,5 до 2,2% от всех остеомиелитов.

Кроме того, возросло число остеомиелитов позвоночника после различных операций и диагностических манипуляций на позво¬ночнике. Частота их составляет до 4%. По нашим данным ятрогенные спондилиты встречаются в 2,5 раза чаще и достигают 10%. Неврологи¬ческие осложнения, т.е. вовлечение в процесс оболочек спинного моз¬га, его корешков, развитие миелита и т.д., составляет от 10% до 64%. От первых клинических проявлений до момента установления диагноза мо¬гут пройти и 1-3 месяца и даже 1,5-2 года. На спондилограммах первые признаки остеомиелита позвоночника проявляются на 3-4 неделе, а чаще значительно позже.

К хирургическому вмешательству прибегают в том случае, когда консервативная терапия в течение 1,5-2 месяцев неэффективна. По нашему мнению показаниями к операции являются: наличие грубой деструкции позвонка; наличие признаков компрессии спинного мозга (эпидуриты, радикуломедуллярные расстройства); болевой синдром; нарушения опорной функции позвоночника с поражением сегментов.

Для решения этой задачи используются различные виды опе¬ративных вмешательств. При гнойном затекании в позвоночный канал (эпидурит) ляминэктомия хотя и позволяет выполнить одно из условий лечения гнойного процесса (вскрытие, дренирование), но не устраняет компрессию спинного мозга в полной мере и не обеспечивает сохран¬ность опорной функции позвоночника. Использование же для фиксации металлоконструкций после вскрытия гнойного очага вызывает насторо¬женность многих хирургов из-за многолетнего опыта опасности внедре¬ния имплантатов в очаг гнойного воспаления. Передний доступ позволяет полноценно санировать очаг гнойного воспаления, выполнить радикаль¬ную секвестрэктомию с замещением дефекта костным аутотрансплантатом, позволяет выполнить полноценную декомпрессию спинного мозга.

Недостатком же передних спондилодезов с использованием костных трансплантатов является то, что до наступления костного блока пораженных позвонков, больные должны соблюдать щадящий многоме¬сячный режим с обязательной дополнительной внешней иммобилизаци¬ей корсетом. У больных же с поражением спинного мозга и наличием двигательных расстройств это недопустимо.

С 1998 года у нас пролечено 42 больных с остеомиелитом позвоночника, осложненного распространением процесса в позвоноч¬ный канал со сдавлением спинного мозга, его корешков. По локализации процесса: 8 больных с поражением шейного отдела, 12 больных с пора¬жением грудного и 20 больных с остеомиелитом поясничного отдела, 2 больных с поражением крестца. У всех больных отмечалась клиника гру¬бой компрессии спинного мозга или его корешков, выраженный боле¬вой синдром. Сроки от начала заболевания до операции варьировали от 3 до 6 месяцев.

Все больные не могли самостоятельно передвигаться из-за сильных болей или выраженного нижнего парапареза (или параплегии). В анализах крови отмечался повышенный лейкоцитоз (до 20000), сдвиг влево, повышение СОЭ до 62. Посев крови в 26 случаях выявил наличие золотистого стрептококка, в остальных случаях посев крови был стериль¬ным. Все больные оперированы. Целью операции являлось: а) удаление (при необходимости) очага поражения путем резекции тела позвонка в пределах здоровых тканей; б) декомпрессия нервных образований; в) спондилодез. Обязательность спондилодеза вызывается ранней активи¬зацией больного с целью проведения полноценной реабилитации. В на¬шей клинике в лечении больных с гнойным спондилитом используется наряду с другими задний доступ с внеочаговой транспедикулярной фиксацией. За основу этого метода мы взяли способ лечения остеомиелитов трубчатых костей или переломов и ложных суставов, ослабленных осте-омиелитом. Как известно, в этих случаях применяется внеочаговая ап¬паратная фиксация. Как метод внеочаговой фиксации мы использовали транспедикулярную фиксацию с проведением винтов выше и ниже места поражения в положении компрессии. Сначала выполнялась ляминэктомия, задне-боковым или боковым доступом выполнялась секвестрэктомия, дренирование очага воспаления, передняя декомпрессия спинного мозга или конского хвоста. Операция заканчивалась задней фиксацией с проведением транспедикулярных винтов выше и ниже места поражения в положении компрессии.

При обширных остеомиелитах с нарушениями передних и задних структур позвонков выполнялась передним доступом корпорэктомия пораженных позвонков, затем передний спондилодез опять же с применением современных металлоконструкций, закрепленных вне оча¬га (Z-plate, Hopfa).

Таким образом, на современном уровне в лечении остеомие¬лита позвоночника предпочтение должно отдаваться хирургическим ме¬тодам. Оперативное лечение должно начинаться возможно раньше. Оно должно включать удаление очага в пределах здоровых тканей, а также стабилизацию пораженных сегментов. Мы отдаем предпочтение транспедикулярному спондилодезу. Обязательным является применение ан¬тибиотиков в до- и послеоперационном периоде. Указанная методика позволяет более раннее и полноценное применение реабилитации.

Хирургическое лечение повреждений и заболеваний краниовертебральной области

Одним из наиболее сложных разделов нейрохирургии и вертебрологии является патология краниовертебральной области. Нами накоплен некоторый опыт в хирургическом лечении травматических повреждений этой области, опухолей спинного мозга и позвоночника, аномалий развития и воспалительных заболеваний, особенно ревматоидного артрита.

К наиболее частым повреждениям этого отдела позвоночника относится перелом зубовидного отростка и дужек С2 позвонка, перелом атланта типа Джефферсона, вывихи и подвывихи аксиса, перелом затылочных мыщелков. Одни авторы отдают предпочтение консервативным методам лечения, используя современные методы динамической коррекции и стабилизации (как например галоаппарат). Другие — ратуют за более широкое использование хирургических методов лечения. Краниовертебральная область относится к одному из наиболее трудно диагностируемых участков человеческого тела. Несвоевременная диагностика, а отсюда и неправильная тактика лечения больных в остром периоде травмы приводит к нестабильности атланта, вторичному его смещению, несращению зубовидного отростка с телом С2, образованию костного блока в порочном положении, что сопровождается компрессией нервных и сосудистых образований этого уровня. Повреждения верхне-шейной локализации встречаются лишь в 8,5-12% случаях всех травм шейного отдела и составляют 1% от всех травм позвоночника.

У всех больных отмечалось стойкие, грубые неврологические нарушения, отражающие высокое сдавление спинного мозга (тетрапарез, тетраплегия, нарушение чувствительности, тазовые расстройства, нарушение сердечной и дыхательной деятельности, поражение каудальной группы нервов, синдром позвоночной артерии и т.д.). Показаниями к операции являются:

1. нестабильность в атланто-окципитальном сочленении, сегментах С1-С2, С2-СЗ;

2. грубая деформация позвоночного канала на этом уровне;

3. стойкое высокое сдавление передних отделов спинного мозга;

4. опасность вторичных смещений и рецидивов при плохой и кратковременной иммобилизации.

Выбор метода хирургического лечения зависит от характера и уровня повреждения. При передних трансдентальных переломах со смещением ранее нами применялся оригинальный метод трансдентального металлоостеосинтеза С2 позвонка передним доступом. Предварительно, с помощью скелетного вытяжения, производили вправление вывиха зубовидного отростка, затем осуществили остеосинтез его через все тело С2. При этом электробором по передней поверхности тела СЗ выпилен паз глубиной 3 мм, через который с помощью изогнутого под углом шила выполнено отверстие в передней трети С2 позвонка и зубовидном отростке. Далее в это отверстие введен длинный болт из системы «Орион» и затем через тело С2 он вводился в зубовидный отросток.

С появлением у нас в стране канюлированных винтов UCSS при переломе зубовидного отростка 2-го и 3-го типа мы стали применять эту методику, вводя винт через тело С2 позвонка в зубовидный отросток по проводнику. При определенных показаниях выполняется пункционная чрезкожная трансдентальная винтовая фиксация под контролем ЭОПа канюлированным винтом системы USCC. Преимуществом этого метода является его минимальная инвазивность. При невозможности трансдентального остеосинтеза или при выраженной нестабильности в сегменте С1-С2 производим межсуставной атланто-аксиальный спондилодез (остеосинтез) проведением канюлированных винтов UCSS спереди.

При застарелых вывихах, когда не удается закрытое вправление, методом выбора у нас является предварительный окципитоспондилодез с последующей передней декомпрессией с удалением зубовидного отростка и фрагментов тела С2 трансоральным трансфарингиальным доступом.

Окципитоспондилодез так же выполняется при транслигаментозном вывихе атланта (после его вправления) на фоне ревматоидного артрита. При этом проводилась дополнительная декомпрессия спинного мозга путем резекции заднего края большого затылочного отверстия. Для окципитоспондилодеза использовали системы «Медбиотех», «CCD-Cervical» или «Vertex».

При травматическом переломе С2 позвонка с переломом дужек у их оснований (перелом «палача») в позднем периоде нами выполнялась типичная передняя декомпрессия с удалением тела С3 позвонка с последующим межтеловым корпородезом аутокостью и фиксацией металлической пластиной.

При аналогичных переломах в остром периоде тактика иная: сначала выполняется закрытое вправление с помощью гапоаппарата, затем-передняя (чаще) или задняя металлофиксация в галоаппарате.

Во всех случаях клинический эффект был положительным. Осложнений оперативных вмешательств не было, вторичных смещений и рецидивов вывиха не отмечалось. Сроки наблюдения до 7 лет.

Похожая тактика применяется и при опухолевых и воспалительных заболеваниях этой области. После предварительного окципитоспондилодеза, трансорально удаляется опухоль или очаг воспаления на уровне зубовидного отростка С2 позвонка. При ревматоидном артрите после устранения деформации с помощью гапоаппарата, производится задняя фиксация.

На основании представленного материала мы считаем, что методом выбора в лечении больных с осложненной травмой верхнешейного отдела позвоночника является операция, направленная на декомпрессию спинного мозга с обязательной стабилизацией.

Применение оперативного вмешательства позволяет использовать раннюю и полноценную реабилитацию, что особенно важно у больных с осложненной травмой и наличием грубой неврологической симптоматики и соматических осложнений. А также значительно сокращает сроки лечения.

К особенностям клинического течения и совершенствования методов лечения врожденных спинномозговых грыж

Врожденная спинномозговая грыжа (ВСМГ) является тяжелым пороком центральной нервной системы, при которой тяжесть заболевания зависит от степени развития и нарушения функции спинного мозга, развития гидроцефалии, ликвореи и состояния других органов. Существующие мнения о неврологической симптоматике ВСМГ часто противоречивы, несовершенны разработанные традиционные методы хирургического лечения этих больных, хотя очевидно, что успех хирургического лечения больных ВСМГ зависит, в первую очередь, от надежности произведенной пластики грыжевого канала.

Обследовано нами 78 больных с ВСМГ в возрасте от 2 дней до 12 лет (32 мальчика, 46 девочек), находившихся на стационарном лечении в клинике нейрохирургии СамМИ и в нейрохирургическом отделении Самаркандской многопрофильной областной детской больницы за период с 1990 по 1998гг.

При анализе полученных данных выявлено, что из 78 больных с ВСМГ грубые неврологические нарушения в виде парезов и параличей нижних конечностей с нарушением функции тазовых органов и утратой чувствительности отмечались у 39,8% (31) больных, частичные неврологические нарушения (только нижний парапарез или нарушение функции тазовых органов) наблюдались у 33,3% (26) пациентов, а у 26,9% (21) обследованных заметных неврологических сдвигов не наблюдалось. Среди обследованных расположение грыжи в пояснично-крестцовом отделе отмечалось у 84,0%, в поясничном — 10,3%, а в крестцовом — 5,7% больных.

Оперативное вмешательство производилось 69 больным. Наиболее частой формой ВСМГ оказалось менингорадикулоцеле — 71,0%, далее следовали — менингоцеле — 17,4%, менингомиелоцеле — 11,6%.Из 69 больных 35 (1 группа) проводился широко распространенный метод пластики задней стенки позвоночного канала мышечно-фасциальным лоскутом, а 34 больным (2-я группа) операцию проводили по новой методике — двухслойной пластикой задней стенки позвоночного канала, осуществляемой следующим образом: выкраиваемые лоскуты из мышечно-апоневротической ткани сбоку, с обеих сторон поворачиваются на 180 градусов и поочередно сшиваются наглухо и герметично друг над другом.

Ближайшие и отдаленные результаты проведенных операций вышеуказанными способами показывают, что модифицированный нами метод — двухслойная пластика задней стенки позвоночного канала имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным.

Различные осложнения в послеоперационном периоде значительно преобладают среди детей с ВСМГ, оперированных традиционным способом по сравнению с больными оперированными модифицированным способом. Так, ликворея в 1-й группе наблюдалась в 4 раза чаще, чем во 2-ой, интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения (менингит, менингоэнцефалит и пр.) встречались в 3 раза чаще в 1-й группе по сравнению со 2-ой и т.д.

Таким образом, при врожденных спинномозговых грыжах грубые неврологические нарушения встречаются довольно часто (39,8%), частичные — у каждого третьего больного, частой формой грыж пояснично-крестцовой локализации является менингорадикулоцеле (71,9%). Разработанная нами методика операции — двухслойная пластика задней стенки позвоночного канала мышечно-апоневротическим лоскутом является более эффективной и способствует уменьшению различных послеоперационных осложнений при врожденных спинномозговых грыжах.