Хирургическая тактика при травме шейного отдела позвоночника
Повреждения позвоночного столба относят к тяжелым видам травм опорно-двигательного аппарата, требующим длительного стационарного и реабилитационного лечения в последующем. Среди всех повреждений скелета, по данным литературы, они составляют до 18% (В.М. Угрюмов, 1961, Я.Л. Цивьян, 1971). Травма шейного отдела позвоночника встречается в 2-5% случаев от числа закрытых травм. Основными причинами являются дорожно-транспортные происшествия и так называемая «травма ныряльщика». Повреждение спинного мозга при травме шейного отдела в 45-60% наблюдений сопровождается грубыми неврологическими расстройствами в виде тетраплегии, нарушений чувствительности, функции тазовых органов и трофики. Летальность при повреждении шейного отдела позвоночника зависит от уровня повреждения и, по данным различных авторов, составляет от 15% до 50%.
Существуют консервативная и оперативная методики лечения травматических поражений шейного отдела позвоночника. Благодаря научным описаниям (R.A.Robinson & G.W.Smith, 1958, R.B.Cloward, 1961), передний межтеловой спондилодез на уровне шейного отдела позвоночника осуществляют, в большинстве случаев, с помощью костных аутотрансплантантов. В последующем стали применять дополнительную межтеловую фиксацию позвонков пластинами и винтами с целью предупреждения миграции костных трансплантатов и улучшения исходов лечения.
Целью настоящей работы является обоснование вида оперативного вмешательства при травматических поражениях шейного отдела позвоночника.
На нашей базе в период с 1994 по 2004 годы находились на лечении и подвергались оперативному вмешательству 63 больных с различными повреждениями шейного отдела позвоночника в возрасте от 14 до 62 лет: мужчин — 47, женщин — 16. Основными причинами травм являлись: ныряние в воду — 38, дорожно-транспортные происшествия -14, кататравма — 7, спортивные травмы — 4.
Переломы тел позвонков наблюдались в 37 случаях, переломо-вывихи в 19 случаях и вывихи в 7 случаях. У 17 больных, из общего количества обследованных, наблюдалось поражение 2-х смежных позвонков.
Неврологическая картина проявлялась в виде:
1) выраженного корешкового болевого синдрома со слабостью в конечностях-18 случаев
2) верхнего парапареза -13 случаев
3) верхнего глубокого парапареза с плегией в кистях, нижней параплегии с нарушением чувствительности и функции тазовых органов — 32 случая.
После госпитализации 51 пациенту наложено скелетное вытяжение за теменные бугры с постепенным увеличением груза с 6 до 12 кг, 12 больным установлен Hallo-аппарат.
Критериями для оказания хирургического пособия являлись:
1) стеноз позвоночного канала, приводящий к сдавлению спинного мозга
2) наличие костных фрагментов или элементов межпозвонкового диска в позвоночном канале
3) нарастание неврологического дефицита
Оперативное вмешательство осуществлялось, в большинстве случаев, после устранения вывиха. Производились как передняя (43 пациента) с применением металлоконструкций и без, так и задняя (17 больных) декомпрессия спинного мозга с одномоментным корпородезом, в 3 случаях — сочетание переднего и заднего доступов к пораженному сегменту позвоночника.
Ошибки и осложнения, возникающие при стабилизации повреждений шейного отдела позвоночника, мы подразделили на 3 основные группы:
1) технические
2) конструктивные недостатки
3) гнойно-воспалительные
В разряд технических ошибок и осложнений мы отнесли неправильное внедрение имплантатов, возникающие за счет нарушения хирургической технологии. Это и неадекватная оценка нестабильности переломов, неправильные выбор оперативной тактики, вид внедряемых имплантатов, нарушение послеоперационного режима (ранний отказ от внешней иммобилизации). У 8 пациентов, как результат вышеперечисленного, отмечалась миграция аутотрансплантата с нарастанием кифотической деформации. Среди конструктивных недостатков мы можем указать на отсутствие блокировки костных винтов на некоторых видах передних пластин. Как следствие этого, в отдаленном периоде у 2 больных отмечались выкручивания винтов и несостоятельность фиксирующей системы. Гнойно-воспалительных нарушений выявлено не было; по данным различных авторов процент осложнений не превышает 1% от всех случаев.
Таким образом, при определении лечебной тактики больных с позвоночно-спинномозговой травмой шейного отдела необходимо четко знать факторы, вызывающие компрессию спинного мозга. Объем и характер оперативных вмешательств определяется индивидуально с учетом особенностей повреждения структур позвоночника и предусматривает, прежде всего, ликвидацию компрессии спинного мозга, надежную стабилизацию поврежденного сегмента различными методами, включая комбинированные методы спондилодеза.