К выбору хирургической тактики при сочетанных повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга
Целью настоящего сообщения является обобщение опыта оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой шейного отдела позвоночника и стремление обосновать выбор наиболее адекватных методов оперативного пособия.
Материал и методы исследования
Анализируются данные о 50 пострадавших с сочетанными повреждениями шейного отдела позвоночника, лечившихся в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с января 1999 по май 2005 года. Все пациенты поступили в ранние сроки — от 1-2 часов до 2-х суток с момента травмы. Среди пострадавших доминировали мужчины — 41, или 80,4%. Средний возраст мужчин составил 36,8+3,7 года, женщин — 30,8+2,1 года. Основной причиной (21 наблюдение, или 42%) полученных повреждений явились дорожно-транспортные происшествия. Вторую по частоте группу (12 случаев, или 24%) составили пострадавшие в результате падения с высоты.
Доминировали повреждения средне- и нижнешейного уровня: С3 — 2, С4 — 11, С5 — 18, С6 — 11, С7 — 4 (суммарно 92%). Повреждение одного позвоночного сегмента диагностировано у 27 пострадавших (54%), двух — у 22 (44%). У одного пострадавшего имело место повреждение 4-х сегментов. Изолированные переломы тел выявлены у 26 пациентов (52%), у 11 (22%) — переломы тел и дужек, изолированные переломы дужек — у 4 (8%). Формирование острых грыж межпозвонковых дисков без признаков костно-травматических изменений диагностировано в 9 случаях (18%). В 40 (80%) случаях полученные повреждения сопровождались вывихами позвонков, преимущественно передних (38 наблюдений, 76%). Неврологически пострадавшие оценивались по общепринятой шкале ASIA/IMSOP: в группу А вошел 21 пострадавший (42%), в группы В и С — по четыре, в группу D — 9 (18%), в группу Е — 12 (24%).
Сочетанные повреждения диагностированы у всех пострадавших. У всех диагностировались черепно-мозговые повреждения в виде сотрясения головного мозга или ушиба его легкой степени (82%), ушиба головного мозга средней степени тяжести, не требующего хирургического лечения — (18%). У 33 пострадавших (66%) диагностирована закрытая травма груди в виде ушиба легких, сердца, закрытых переломов ребер, без развития гемопневмоторакса. У 34% пострадавших (17 случаев) диагностированы закрытые переломы длинных трубчатых костей.
Отдельную группу (4 пациента) составили пострадавшие с тяжелыми травмами полостных органов, что потребовало экстренной лапаротомии, и дренирования плевральных полостей. Также у них имелись множественные повреждения опорно-двигательного аппарата. Во всех случаях травмы были получены при падении с высоты. У этих пострадавших диагностирован травматический шок III степени. Все пациенты этой группы скончались в ранние (до 12 суток) сроки.
Результаты и их обсуждение
Оперативное лечение предпринято у 41 пострадавшего в первые-пятые сутки.
Изолированный вентральный доступ выполнялсяу23 (56,1%) пострадавших и включал устранение переднего сдавления спинного мозга, заместительный расклинивающий корпородез аутокостью с фиксацией цервикальной пластиной типов ORION или ATLANTIS. Для активизации процесса остеорегенерации в межкостные промежутки засыпали дополнительно гранулы остеоиндуктора ВСР.
Комбинированный доступ выполнен у 14 пострадавших (34,1%). Его применение считали оправданным при наличии факта двусторонней компрессии спинного мозга. Первоначально в положении на боку удаляли сломанную дужку, фрагменты сломанных суставных отростков, после ревизии спинного мозга выполняли расширяющую пластику ТМО и заднюю фиксацию титановой проволокой. После поворота пострадавшего на спину выполняли переднюю декомпрессию спинного мозга в описанном объеме. Операцию выполняли одномоментно.
Типичную ламинэктомию с удалением сломанной и смежной дужек выполнили у четырех пострадавших при наличии изолированного перелома дужек с задней компрессией содержимого дурального мешка без дополнительной внутренней фиксации. Стабилизация в послеоперационном периоде осуществлялась традиционным орсетом (головодержателем) в течение 3-х недель.
После выполненных операций скончалось 12 пациентов, все имели исходный неврологический статус категории А, что составило 29,2% от общего числа оперированных, или 67% от числа пациентов с неврологическим дефицитом категории А. Среди пациентов с неврологическим дефицитом категории D и Е изменений не отмечено, у пациентов категорий В и С отмечен частичный регресс неврологической симптоматики (на одну категорию).