Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника с применением конструкций пористого никелида титана
Выбор тактики лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой основан на оценке состояния костно-хрящевых структур позвоночника, а также степени неврологических нарушений со стороны спинного мозга, его корешков и сосудов. Существующие критерии, предложенные в классификациях Denis (1983), Magerl (1994), Meyer (2000) и других авторов, позволили создать достаточно целостную концепцию планирования объема и вида хирургического вмешательства у больных с травмой позвоночника и спинного мозга.
Основными задачами, решаемыми при хирургическом лечении повреждений позвоночника и спинного мозга, является декомпрессия спинного мозга, восстановление нормальной формы позвоночника и позвоночного канала, надежная фиксация поврежденного сегмента. Современный уровень развития технологий хирургического лечения существенно расширил возможности оперативной коррекции и стабилизации позвоночника.
Целью настоящего сообщения является оценка возможности декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника при переломах грудных и поясничных позвонков только из переднего или передне-бокового доступа.
Материалы и методы
За период с 2000 по 2005гг. был проведен анализ результатов хирургического лечения 16 пациентов с неосложненными (6 человек) и осложненными (10 человек) повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации. Неврологические нарушения представляли собой различной степени выраженности нижние парапарезы, с чувствительными расстройствами и нарушением функции тазовых органов. По шкале ASIA-IMSOP группу А составили 2 человека, группу С — 3, группу D — 5. Преобладали мужчины — 14 человек. Возраст пациентов варьировал от 22 до 53 лет. Наиболее частыми обстоятельствами возникновения травм были падения пострадавших с различной высоты (81,25%) и дорожно-транспортные происшествия (19,75%). Сроки поступления в стационар варьировали от 3 часов до 7 суток. Наряду с традиционными методами диагностики состояния позвоночника у 75% пострадавших была использована КТ, у 25% — МРТ. У одного пациента при КТ дополнительно вводился омнипак и была выполнена КТ миелография.
Все пострадавшие были оперированы в сроки от 24 часов до 11 суток с момента травмы. Декомпресивно-стабилизирующие операции выполняли у больных с переломами позвоночника осложненных компрессией спинного мозга или корешков конского хвоста. Показанием к проведению коррекции и стабилизации позвоночника являлось наличие у пострадавшего нестабильного вертебрального повреждения.
Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у всех пострадавших в сроки от 1 до 4 лет.
Результаты и обсуждение
Рассматривая возможность радикальной декомпрессивно-стабилизирующей операции из переднего или передне-бокового доступа в грудном и поясничном отделах позвоночника мы исходили из известного положения Я.Л.Цивьяна (1993), что более чем в 90% случаев спинапьных повреждений субстрат, компримирующий нейро-сосудистые образования, расположен кпереди от дурального мешка. Следовательно, наиболее обоснованным видом хирургического вмешательства при позвоночно-спинномозговых травмах является передняя декомпрессия спинного мозга, его корешков и сосудов, производимая из переднего доступа. В тоже время, передний доступ к зоне повреждения, вследствие общего тяжелого состояния пациента по данным Б.В.Гайдара, А.К.Дулаева и др. (2004) возможен только у 35% пациентов с острой спинальной травмой. Поэтому в настоящее время большинство операций декомпрессивно-стабилизирующего характера выполняются из заднего или задне-бокового доступа. Наличие современного инструментария, систем транспедикулярной и субламинарной фиксации, использование трансфораминальных и транспедикулярных доступов позволяют в 85% случаев добиться полноценной декомпрессии и надежной стабилизации на уровне повреждения. Тем не менее, остается значительная группа пациентов, в лечении которых необходимо вмешательство на теле позвонка.
Показания к декомпрессивно-стабилизирующей операции передним и передне-боковым доступом при переломах грудных и поясничных позвонков нами были сформулированы следующим образом:
1. Компрессионно-оскольчатый перелом тела позвонка с повреждением передней и/или средней колонн.
2. Деформация позвоночного канала за счет смещения фрагмента сломанного позвонка в его просвет и сужение более чем на 25%.
3. Снижение высоты тела сломанного позвонка более чем на 50% и степень угловой деформации на уровне поврежденного сегмента более 40 — в грудном и 25 — в поясничном отделе, но не требующей значительной коррекции посттравматической деформации позвоночника.
4. Проникающий характер перелома, с массивной интерпозицией элементов межпозвонковых дисков между отломками тела позвонка.
Во всех наблюдениях, при выполнении операций пострадавшим из переднего доступа, непременным условием являлось отсутствие повреждения заднего опорного комплекса позвоночного столба. Это позволило нам ограничить объем хирургического вмешательства только передним доступом, декомпрессией спинного мозга и вентральным спондилодезом. Для проведения последнего нами использовались имплантаты пористого никелида титана, представляющие собой цилиндры с нанесенной по боковым поверхностям упорной резьбой, диаметром от 20 до 24 мм, Вертикальный размер имплантата зависел от объема удаления поврежденного тела позвонка, полного со смежными дисками или частичного, с удалением только одного диска и подбирался непосредственно на операции. Вследствие своих биомеханических свойств и химического состава никелид титана хорошо выполнял опорную функцию, быстро инкорпорировался в костную ткань оставшихся отделов сломанного и смежных неповрежденных позвонков, не вызывая остеолизиса в них. Как правило, дополнительно с установкой металлоконструкции, осуществлялась костная аутопластика.
В результате проведенного хирургического лечения, нам во всех случаях удалось достигнуть полноценной декомпрессии спинного мозга, восстановления правильной геометрии позвоночного канала, коррекции оси позвоночника.
При анализе отдаленных результатов мы не отметили каких либо осложнений со стороны пористых имплантатов. Сформировавшийся металлокостный блок обеспечивал надежную стабильность на уровне поврежденного позвоночного сегмента, отсутствовало прогрессирование посттравматических деформаций.
Неврологические расстройства у оперированных больных в целом имели позитивную динамику, за исключением одного больного (группа А), у остальных отмечалось уменьшение выраженности двигательных нарушений и чувствительных расстройств. Неврологических нарушений у больных с неосложненной травмой позвоночника не было.
Выводы
1. При четких критериях отбора больных с позвоночно-спинномозговой травмой грудной и поясничной локализации, возможно достижение радикальной декомпрессии и надежной стабилизации поврежденного сегмента позвоночника только из переднего или передне-бокового доступа.
2. Реконструкцию опорных структур позвоночника целесообразно проводить с использованием новых имплантационных технологий. Предпочтение следует отдавать биоинертным и остеосовместимым материалам пористого и (или) полого дизайна, сочетая их применение с костной аутопластикой.