Хирургическое лечение неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника
Среди воспалительных заболеваний позвоночника и спин¬ного мозга важная роль принадлежит остеомиелиту позвоночника, осо¬бенно такому, когда в процесс вовлечен спинной мозг, его оболочки и корешки. В последние годы отмечено увеличение частоты этого грозно¬го заболевания. Возможно, это связано с повышением качества его диагностики. Остеомиелиты позвоночника составляют от 1,5 до 2,2% от всех остеомиелитов.
Кроме того, возросло число остеомиелитов позвоночника после различных операций и диагностических манипуляций на позво¬ночнике. Частота их составляет до 4%. По нашим данным ятрогенные спондилиты встречаются в 2,5 раза чаще и достигают 10%. Неврологи¬ческие осложнения, т.е. вовлечение в процесс оболочек спинного моз¬га, его корешков, развитие миелита и т.д., составляет от 10% до 64%. От первых клинических проявлений до момента установления диагноза мо¬гут пройти и 1-3 месяца и даже 1,5-2 года. На спондилограммах первые признаки остеомиелита позвоночника проявляются на 3-4 неделе, а чаще значительно позже.
К хирургическому вмешательству прибегают в том случае, когда консервативная терапия в течение 1,5-2 месяцев неэффективна. По нашему мнению показаниями к операции являются: наличие грубой деструкции позвонка; наличие признаков компрессии спинного мозга (эпидуриты, радикуломедуллярные расстройства); болевой синдром; нарушения опорной функции позвоночника с поражением сегментов.
Для решения этой задачи используются различные виды опе¬ративных вмешательств. При гнойном затекании в позвоночный канал (эпидурит) ляминэктомия хотя и позволяет выполнить одно из условий лечения гнойного процесса (вскрытие, дренирование), но не устраняет компрессию спинного мозга в полной мере и не обеспечивает сохран¬ность опорной функции позвоночника. Использование же для фиксации металлоконструкций после вскрытия гнойного очага вызывает насторо¬женность многих хирургов из-за многолетнего опыта опасности внедре¬ния имплантатов в очаг гнойного воспаления. Передний доступ позволяет полноценно санировать очаг гнойного воспаления, выполнить радикаль¬ную секвестрэктомию с замещением дефекта костным аутотрансплантатом, позволяет выполнить полноценную декомпрессию спинного мозга.
Недостатком же передних спондилодезов с использованием костных трансплантатов является то, что до наступления костного блока пораженных позвонков, больные должны соблюдать щадящий многоме¬сячный режим с обязательной дополнительной внешней иммобилизаци¬ей корсетом. У больных же с поражением спинного мозга и наличием двигательных расстройств это недопустимо.
С 1998 года у нас пролечено 42 больных с остеомиелитом позвоночника, осложненного распространением процесса в позвоноч¬ный канал со сдавлением спинного мозга, его корешков. По локализации процесса: 8 больных с поражением шейного отдела, 12 больных с пора¬жением грудного и 20 больных с остеомиелитом поясничного отдела, 2 больных с поражением крестца. У всех больных отмечалась клиника гру¬бой компрессии спинного мозга или его корешков, выраженный боле¬вой синдром. Сроки от начала заболевания до операции варьировали от 3 до 6 месяцев.
Все больные не могли самостоятельно передвигаться из-за сильных болей или выраженного нижнего парапареза (или параплегии). В анализах крови отмечался повышенный лейкоцитоз (до 20000), сдвиг влево, повышение СОЭ до 62. Посев крови в 26 случаях выявил наличие золотистого стрептококка, в остальных случаях посев крови был стериль¬ным. Все больные оперированы. Целью операции являлось: а) удаление (при необходимости) очага поражения путем резекции тела позвонка в пределах здоровых тканей; б) декомпрессия нервных образований; в) спондилодез. Обязательность спондилодеза вызывается ранней активи¬зацией больного с целью проведения полноценной реабилитации. В на¬шей клинике в лечении больных с гнойным спондилитом используется наряду с другими задний доступ с внеочаговой транспедикулярной фиксацией. За основу этого метода мы взяли способ лечения остеомиелитов трубчатых костей или переломов и ложных суставов, ослабленных осте-омиелитом. Как известно, в этих случаях применяется внеочаговая ап¬паратная фиксация. Как метод внеочаговой фиксации мы использовали транспедикулярную фиксацию с проведением винтов выше и ниже места поражения в положении компрессии. Сначала выполнялась ляминэктомия, задне-боковым или боковым доступом выполнялась секвестрэктомия, дренирование очага воспаления, передняя декомпрессия спинного мозга или конского хвоста. Операция заканчивалась задней фиксацией с проведением транспедикулярных винтов выше и ниже места поражения в положении компрессии.
При обширных остеомиелитах с нарушениями передних и задних структур позвонков выполнялась передним доступом корпорэктомия пораженных позвонков, затем передний спондилодез опять же с применением современных металлоконструкций, закрепленных вне оча¬га (Z-plate, Hopfa).
Таким образом, на современном уровне в лечении остеомие¬лита позвоночника предпочтение должно отдаваться хирургическим ме¬тодам. Оперативное лечение должно начинаться возможно раньше. Оно должно включать удаление очага в пределах здоровых тканей, а также стабилизацию пораженных сегментов. Мы отдаем предпочтение транспедикулярному спондилодезу. Обязательным является применение ан¬тибиотиков в до- и послеоперационном периоде. Указанная методика позволяет более раннее и полноценное применение реабилитации.