Транспедикулярная фиксация и задний спондилодез при лечении поясничного остеохондроза с нестабильностью позвоночника
По данным литературы за последние десятилетия отмечается увеличение количества больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. В странах Европы около 1% населения утрачивает трудоспособность из-за болей в спине, а в хирургическом лечении нуждаются от 2 до 12% больных.
Цель исследования — изучение результатов лечения больных с поясничным остеохондрозом, сопровождающимся нестабильностью позвоночника.
Материал и методы
Проведен анализ результатов хирургического лечения 43 пациентов с дегенеративными поражениями поясничного отдела позвоночника, находившихся на лечении в Мурманской областной клинической больнице. Хирургическую коррекцию нестабильности осуществляли с помощью применения транспедикулярной фиксации (ТПФ) и заднего спондилодеза. Спондилодез проводили ВАК- кейджами, проспейсерами и костными аутотрансплантатами. Среди пациентов было 26 (60,4%) мужчин и 17 (39,6%) женщин в возрасте от 30 до 60 лет. В предоперационном периоде проводили общеклиническое, неврологическое и рентгенологическое (РКТ, МРТ, МГ) обследование.
Результаты и их обсуждение
Основными жалобами, предъявляемыми пациентами, были ощущение дискомфорта, боли в поясничном отделе позвоночника, корешковые боли и явления радикулопатии. Боли усиливались при статических нагрузках. Критериями отбора пациентов для хирургического лечения служили наличие резистентных к консервативному лечению корешковых и рефлекторных болей, а также боли в поясничном отделе с наличием неврологического дефицита или без него. Показаниями к операции являлись выявленные при дополнительном комплексном обследовании изменения: грыжа межпозвоночного диска, дегенеративная дископатия, дегенеративный моно — и бисегментарный стеноз позвоночного канала, дегенеративный или истмический спондилолистез, рецидив болевого синдрома после микродискэктомий. Операции проведены на следующих уровнях: L3-L4 — 5 (11,6%), L4-L5 — 19 (44,2%), L5-S1 — 9 (20,9%), L4-L5 и L5-S1 — 10 (23,3%). Основными причинами стойкого вертебрального или корешкового синдрома, симптомов каудопатии у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, которым проводилось лечение традиционными методиками, являются следующие факторы: стеноз позвоночного канала, грыжа межпозвоночного диска, нестабильность позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), деформация позвоночника с сагиттальным или фронтальным дисбалансом, проявляющаяся статическими нарушениями или комбинация перечисленных факторов. Таким образом, несмотря на многообразие форм дегенеративных поражений позвоночного столба, наиболее частыми причинами их клинических проявлений, определяющих показания к хирургическому лечению, являются сегментарная нестабильность и компрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала. Сегментарная нестабильность может вызывать локальную поясничную, псевдорадикулярную и радикулярную боль, а также быть причиной возникновения неврологического дефицита. Для устранения различных состояний, которые могут быть обусловлены дегенеративными изменениями позвоночника, нередко необходимы стабилизирующие операции. Поэтому с позиций патогенеза хирургическое лечение дегенеративных поражений позвоночника должно быть направлено не только на декомпрессию нервно-сосудистых образований позвоночного канала, но и на стабилизацию позвоночного сегмента.
Выполняли декомпрессию нервных корешков путем интерламинэктомии с медиальной резекцией суставных отростков и последующей инструментальной стабилизацией позвоночника транспедикулярными системами (Malaga posterior фирмы «Centerpuls», SSE фирмы «В.Вraun»). Операции завершали задним межтеловым спондилодезом (PLIF), задним трансфораминальным спондилодезом (TLIF) с применением костной пластики аутотрансплантатами, ВАК-кейджами или проспейсерами. В 41 наблюдении (95,3%) отмечен хороший результат лечения в сроки до 1 года после операции. Из осложнений, имевших место в раннем послеоперационном периоде, в одном случае возникло нагноение раны, в связи с чем была удалена стабилизирующая конструкция. Еще в одном случае произошло выпадение межтеловых кейджей по ходу раневого канала, поэтому выполнено удаление кейджей и заменена их костными аутотрансплантатами. Сочетание транспедикулярной фиксации с задним межтеловым спондилодезом является патогенетически обоснованным методом лечения нестабильности ПДС по следующим причинам. Во-первых, задний доступ позволяет выполнить качественную ревизию содержимого позвоночного канала. Во-вторых, применение кейджей дает возможность восстановить высоту межпозвоночного промежутка и соответственно величину межпозвоночного отверстия. В-третьих, применение ТПФ обеспечивает стабильность пораженного ПДС, а в течение года образуется межтеловой блок за счет кейджей. И, наконец, с помощью стабилизирующей конструкции можно проводить коррекцию деформации позвоночного столба. Для заднего межтелового спондилодеза трансфораминальный доступ является наиболее предпочтительным, так как позволяет во время операции визуально оценить состояние корешков и провести их декомпрессию на значительном протяжении, удалить пролабирующую часть диска, не разрушая заднюю продольную связку, и провести стабилизацию позвоночника. Применение межтеловых кейджей дает возможность достичь хороших результатов — быстрое уменьшение или исчезновение болевого синдрома, регресс неврологической симптоматики и ранняя активизация больного.