Лечение цирроза печени

Цирроз печени — это конечная стадия хронических диффузных заболеваний печени, характеризующаяся нарушением архитектоники органа из-за фиброза и образования узлов регенерации. Цирроз может возникать вследствие вирусных гепатитов, алкогольной или неалкогольной жировой болезни печени, аутоиммунных, холестатических или генетических заболеваний.

Лечением цирроза печени должен заниматься опытный врач-гепатолог. Выбор методов лечения зависит от множества факторов: стадии поражения печени, наличия или отсутствия осложнений, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, общего состояния здоровья пациента.

Исходя из всех данных, полученных после проведения диагностического исследования, врач назначает курс лечения, который позволит не допустить дальнейшего прогрессирования заболевания. Сочетание всех необходимых методов и способов терапевтического лечения позволяет прийти к положительному эффекту.

Отсутствие адекватного лечения цирроза печени может привести к ухудшению ситуации, развитию серьезных осложнений и, в некоторых случаях, к летальному исходу.

Стадии цирроза печени

Современный подход к стадированию цирроза печени основан на клиническом состоянии пациента и помогает врачам определить тактику лечения и прогноз.

При циррозе печени выделяют две основные стадии — компенсированный и декомпенсированный цирроз. Компенсированный цирроз характеризуется отсутствием явных осложнений: асцита, кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, печёночной энцефалопатии и желтухи. На этой стадии печень, несмотря на структурные изменения, ещё справляется со своими функциями, а пациент может не испытывать выраженных симптомов.

Декомпенсированный цирроз возникает при появлении одного или нескольких осложнений и указывает на серьёзное нарушение функций печени. Переход от компенсированной к декомпенсированной стадии происходит с частотой примерно 5–7% в год.

Для более точной оценки тяжести цирроза врачи используют две основные шкалы. Шкала Чайлд-Пью оценивает пять параметров: уровень билирубина и альбумина в крови, наличие и выраженность асцита и энцефалопатии, а также показатели свёртывающей системы крови. В зависимости от суммы баллов выделяют классы A, B и C, где класс A соответствует компенсированному циррозу с хорошим прогнозом, а класс C — тяжёлому декомпенсированному циррозу.

Вторая система — шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease) — рассчитывается на основе уровня креатинина, билирубина и международного нормализованного отношения (МНО). Показатель MELD особенно важен для определения приоритета пациентов в листе ожидания трансплантации печени. Чем выше балл по шкале MELD, тем хуже прогноз и выше потребность в трансплантации.

В последние годы также используется расширенная классификация компенсированного цирроза, которая дополнительно учитывает наличие клинически значимой портальной гипертензии — повышенного давления в воротной вене печени. Это состояние можно определить по расширению воротной вены при ультразвуковом исследовании, наличию портокавальных анастомозов или непрямыми методами измерения давления.

Для неинвазивной оценки степени фиброза и жёсткости печени применяют эластографию — этот метод позволяет оценить прогрессирование заболевания и контролировать эффективность лечения. Показатели жёсткости печени выше 12–14 кПа с высокой вероятностью указывают на цирроз.

Цирроз — динамическое состояние, и при устранении причинного фактора (например, вируса гепатита C) и адекватном лечении возможно улучшение функции печени и даже частичный регресс фиброза, что отражается на показателях стадирования.

Как диагностируют цирроз

Современные методы диагностики цирроза включают:

• Эластометрию печени
• КТ печени и МРТ печени с контрастированием — помогают оценить структуру паренхимы и выявить очаговые изменения
• МР-эластографию — новый метод для количественной оценки жесткости печени
• Биопсию печени — «золотой стандарт» диагностики, но с ограничениями из-за инвазивности
• Оценку портального кровотока с помощью допплерографии

Лечение цирроза печени

Выбор методов лечения цирроза печени зависит от множества факторов, но, вне зависимости от них, терапевтический курс направлен на устранение причины цирроза (заболевания, которое стало причиной поражения печени), обязательное соблюдение диеты и прием медикаментов. Отдельным пунктом в лечебной программе является недопущение и устранение осложнений, которые могли бы ухудшить ситуацию.

Устранение причин

• Если цирроз печени развивается на фоне вирусного гепатита, в первую очередь весь терапевтический курс направлен на лечение этого заболевания.
• При циррозе на фоне неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) основное лечение направлено на коррекцию метаболических нарушений: снижение массы тела на 7–10%, лечение сахарного диабета, дислипидемии и артериальной гипертензии. Препараты для коррекции инсулинорезистентности (метформин, пиоглитазон) и антагонисты рецепторов ГПП-1 показывают перспективные результаты.
• При алкогольном и токсическом (лекарственном) циррозе главным при лечении является исключение поражающего печень вещества (этанола, лекарств).
• Первичный билиарный холангит (ранее называвшийся первичным билиарным циррозом) и аутоиммунный гепатит — разные заболевания, требующие различного лечения.
• Генетически обусловленный цирроз при наследственных заболеваниях (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина).

При вирусных гепатитах В и С современная противовирусная терапия (препараты прямого противовирусного действия при гепатите С, нуклеот(з)идные аналоги при гепатите В) может значительно улучшить прогноз даже на стадии компенсированного цирроза и привести к регрессу фиброза. Эрадикация вируса гепатита С снижает риск декомпенсации и гепатоцеллюлярной карциномы.

Медикаментозное лечение

Выбор медикаментов должен осуществляться только вашим лечащим врачом, так как применение того или иного препарата зависит от причины поражения печени, стадии цирроза, общего состояния здоровья. Заниматься самолечением опасно!

Основные направления медикаментозной терапии:

• Трансфузионная терапия (переливание крови, плазмы) – препараты крови и ее компонентов, кровезаменители, растворы электролитов обладают гемостатическим (кровоостанавливающим) действием, влияют на систему свертывания крови, позволяют увеличить число тромбоцитов.
• Гепатопротекторы и метаболические препараты имеют ограниченную доказательную базу. По рекомендациям EASL и AASLD, препараты адеметионина, силимарина и эссенциальных фосфолипидов не входят в стандарты лечения цирроза. При алкогольной болезни печени обоснован прием тиамина и других витаминов группы B для профилактики энцефалопатии Вернике.

Показанием к применению трансфузионной терапии служат проявление печеночной недостаточности, портальная гипертензия, синдром гиперспленизма, асцит, нарушение электролитного баланса.

• Глюкокортикоидные гормоны назначаются только по показаниям. Как правило, эти препараты показаны при вирусном и билиарном циррозе, проявлениях гиперспленизма, при активной выраженности алкогольного цирроза (особенно в сочетании с алкогольным гепатитом, печеночной недостаточностью или энцефалопатией).
• Ферментные препараты используются для устранения запоров, адсорбенты для очищения кишечника. Целью применения этих медикаментов является снижение всасывания токсических веществ в кровь.
• Диуретики – препараты, способствующие выведению лишней воды из организма, применяются в случае развития асцита.
• Витамины

Соблюдение диеты

Диета является основным методом, как лечения, так и профилактики последующего прогрессирования заболевания. Подбор диеты должен осуществляться только вашим лечащим врачом, так как любое ограничение или предпочтение одних продуктов другим должно соотноситься со стадией развития заболевания, степенью поражения печени, наличия сопутствующих осложнений и заболеваний.

Диетическое питание при циррозе печени не только обеспечивает в полной мере физиологические потребности организма, но и максимально щадит пораженную печень, желудок кишечник, что приводит к восстановлению их нарушенных функций.

Основные цели лечебной диеты:

• не допустить дальнейшее прогрессирование заболевания
• регенерация клеток печени
• улучшение функционального состояния печени
• восстановление обмена веществ и повышение иммунитета
• профилактические меры

Как правило, при декомпенсированном циррозе, когда печень еще способна выполнять свои функции, в диету включаются продукты, богатые белками и аминокислотами (творог, нежирная рыба, молоко, говядина, яйца, гречка, овсянка, пшено, хлеб, овощи). Белки, улучшающие обмен веществ и усиливающие защитные силы организма, также крайне необходимы при диагностированном алкогольном циррозе, поскольку при поражении печени очень низок уровень белка в крови.

Диета при декомпенсированном циррозе, когда печень уже не в состоянии полностью выводить отходы жизнедеятельности и нейтрализовывать конечные продукты обмена веществ (например, аммиак), необходимо, наоборот, ограничить употребление белка. В запущенных случаях, когда состояние продолжает ухудшаться, белок вообще исключается из рациона.

Употребление жиров также зависит от степени поражения печени. При компенсированном циррозе допускается употребление растительных и молочных жиров в ограниченном количестве (употребление животных жиров недопустимо). При декомпенсированном циррозе и, в случае проявления тошноты, рвоты, диареи, жиры из рациона исключаются.

Кроме того, всем пациентам с циррозом печени следует отказаться от алкоголя, жареных и копченых продуктов, колбас, консервов, грибов, помидоров, шоколада.

Основными блюдами, рекомендованными к употреблению, являются овощные супы, нежирное отварное мясо, каши, молочные продукты с невысокой жирностью, фрукты, кисели.

Главный принцип диеты при циррозе печени – употребление продуктов с высокой усвояемостью, обязательное наличие в рационе витаминов и большое количество жидкости. Кроме того, принимать пищу необходимо каждые 3-4 часа небольшими порциями.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при циррозе печени является радикальным методом, применяемым в самых крайних случаях, когда терапевтическое лечение уже не может привести к положительному результату. Запущенные случаи заболевания, при которых невозможны другие формы лечения, требуют пересадки печени.

Трансплантация печени – оперативное вмешательство, при котором происходит удаление пораженного органа и замена его тканью печени, взятой от здорового донора.

Пересадка печени показана пациентам с декомпенсированным циррозом, у которых, кроме основного заболевания присутствуют и различные осложнения – осложненные кровотечения, асцит, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия, бактериальный перитонит.

Профилактика осложнений цирроза

Профилактика осложнений при циррозе печени — неотъемлемая часть лечебной стратегии, которая может значительно улучшить качество жизни пациента и увеличить продолжительность жизни.

• Варикозное расширение вен пищевода: эндоскопический скрининг рекомендован всем пациентам с циррозом; профилактика кровотечений неселективными бета-блокаторами (пропранолол, карведилол) или эндоскопическое лигирование
• Гепатоцеллюлярная карцинома: УЗИ брюшной полости и определение альфа-фетопротеина каждые 6 месяцев у пациентов с циррозом
• Спонтанный бактериальный перитонит: антибиотикопрофилактика у пациентов высокого риска
• Печеночная энцефалопатия: ограничение белка только при острой энцефалопатии, лактулоза и рифаксимин для лечения и профилактики рецидивов

Профилактика осложнений — это комплексный и непрерывный процесс, требующий командного подхода. Взаимодействие пациента с гепатологом, гастроэнтерологом, диетологом и другими специалистами позволяет своевременно выявлять и корректировать потенциально опасные состояния. 

Современные методы профилактики существенно улучшают прогноз заболевания и сохраняют качество жизни. Даже при развитии цирроза печени активная профилактическая тактика и соблюдение рекомендаций врача позволяют многим пациентам поддерживать компенсированное состояние в течение длительного времени, а в некоторых случаях — достичь частичного регресса фиброза и улучшения функционального состояния печени.