Лечение рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы по клеточной структуре делится на шесть гистологических типов, каждый из которых имеет характерные особенности в течении заболевания.

• Для клинического удобства четыре типа, развивающиеся из А-клеток и В-клеток щитовидки, объединили в большую группу дифференцированных раков.
• Возникший из оставшихся от зародышевого периода С-клеток, медуллярный рак выделили в отдельную группу нейроэндокринных опухолей.
• Отнесённые к дифференцированным карциномам анапластический и низкодифференцированный гистологические типы лечатся отлично от других одногруппников, потому что по агрессивности ненамного отличаются от медуллярной карциномы.

Дифференцированный рак

К дифференцированному раку относятся опухоли, сформированные из клеток, окончательно не утративших присущих нормальным клеткам характеристик, для них типично длительное развитие с замедленным ростом без ярких клинических проявлений, неагрессивное метастазирование и благоприятный прогноз для жизни.

Благоприятно протекают только три гистологических типа рака из пяти, входящих в группу: папиллярный, фолликулярный и гюртлеклеточный, но не низкодифференцированный и тем более анапластический. Две последние морфологические формы склонны к молниеносному прогрессированию, поэтому о них будет отдельный рассказ.

К развитию карциномы приводит мутация нескольких генов, иногда передающаяся по наследству, а также эпизод массивного облучения шейной зоны.

Папиллярный и фолликулярный рак у молодых — одно из самых благоприятных злокачественных заболеваний. Конечно, рецидивы возможны, но очень нечасто и успешно излечиваются. Гюртлеклеточная карцинома чуть-чуть злее, характерна для пожилых, потому что клетки Гюртля в железе появляются с подросткового возраста, у молодых их крайне мало. У пожилых щитовидная карцинома течёт не так позитивно, как у более молодых, поэтому стадии карциномы с 55-летнего возраста классифицируются иначе.

Дифференцированные карциномы у пациентов моложе 55 лет разделяются по двум стадиям

• без отдалённых метастазов I стадия
• II стадия — с метастазами.

Очень медленно развивающаяся опухоль, особенно папиллярная, при своевременном выявлении и правильном лечении крайне редко приводит к смерти.

У зрелых пациентов старше 55 лет стадий карциномы уже четыре — от I до IV. Учитывается и размер первичной опухоли в железе, и группы поражённых метастазами лимфоузлов. Стадия IV разделена на две подгруппы: с огромной опухолью — IVА, с отсевами метастазов в других органах — IV В. стадия.

Обычно жалоб у пациента нет, клинические проявления скудны или отсутствуют, в большинстве случаев опухоль — диагностическая находка при УЗИ. Симптомы появляются при замещении органа опухолью, прорастающей в дыхательные пути, с развитием метастазов в лимфатических узлах шеи. Ведущий симптом — деформация щитовидной железы, но такой сценарий сегодня встречается очень редко, хотя теоретически возможен у пожилого пациента с ожирением и короткой шеей.

УЗИ щитовидной железы не включено в скрининг рака из-за опасений гипердиагностики — доброкачественные узлы встречаются почти у всех взрослых, тогда как рак — у шести из 100 тысяч. Простой и доступный метод, тем не менее требует хорошей аппаратуры и опытного специалиста, умеющего отличать «добро от зла», чтобы не обрекать пациента на ненужные ему и лишние обследования.

Диагностика и лечение дифференцированного рака

Выявляют дифференцированную карциному, как правило, при УЗИ, в дальнейшем неоднократно прибегают к УЗИ. Без него невозможно наведение пункционной иглы и планирование операции.
Компьютерная томография (КТ) шеи незаменима при большой опухоли, позволяя конкретизировать признаки подрастания конгломерата к внутренним структурам шеи, и точнее УЗИ определяет состояние лимфатических узлов. КТ лёгких не сравнить с рентгенологическим обследованием, особенно при подозрении на расположении части щитовидки за грудиной, поражении метастазами средостенных лимфоузлов и лёгочной ткани.

МРТ при щитовидной карциноме тоже применяется, но при первичной диагностике томографии «не победить» традиционную триаду из УЗИ, биопсии и КТ. В чём особенно успешна МРТ, это в разрешении подозрений на отделённые метастатические узлы.

Для исключения врастания карциномы в гортань обязательно проводится её эндоскопическое обследование.

У каждого пациента обязательно в крови определяется концентрация кальцитонина, белок характерен для медуллярного рака, при его обнаружении исключаются все дифференцированные карциномы. Уровень ТТГ — тиреотропного гормона покажет функциональные возможности поражённой железы. До операции концентрацию ТГ определять не обязательно, тиреоглобулин ничего о карциноме не расскажет, но гормон обязательно и регулярно смотрят после завершения терапии для обнаружения рецидива.

В завершении первичного обследования под контролем ультразвука выполняется пункция опухолевого узла — тонкоигольная аспирационная биопсия или ТАБ. При недостаточно чёткой цитологии, чему сильно мешает обильное кровоснабжение органа, ТАБ повторяют до полной победы — подтверждения рака. Подозрительные по УЗИ-данным на опухолевую инвазию лимфоузлы шеи тоже подвергаются пункционной биопсии.

Радикальное лечение — операция, железа удаляется полностью при планировании применения радиоактивного йода. Метастатические лимфоузлы тоже удаляются. Радиойодтерапию не предлагают при небольшой опухоли с малой вероятностью рецидива, поэтому можно удалить только поражённую часть щитовидки. Радиоактивный йод накапливается везде, где есть щитовидная ткань — в неудалённой опухолевой ткани, в метастазах, уничтожая их.

При прогрессировании карциномы или недостаточности облучения радиоактивным йодом применяются таргетные препараты, а химиотерапия неэффективна. Даже при тяжёлом лечении с использованием всех известных методик при карциноме высокой дифференцировки прогноз хороший.

Анапластический и низкодифференцированный рак щитовидной железы

Анапластический и низкодифференцированный рак нередко объединяют в один вид — «анапластический (низкодифференцированный)», но это два разных гистологических типа с очень похожим течением болезни и лечебной тактикой.

Оба морфологических типа очень агрессивные — опухоли растут быстро, рано дают метастазы, устойчивы к лекарственному лечению и радиойодтерапии, но всё-таки из двух плохих вариантов анапластический будет злее. Злее настолько, что средний срок жизни 83% пациентов составляет больше полугода, но меньше года, пять лет переживает только каждый двенадцатый больной.

Анапластическая карцинома бывает только IV стадии: без лимфоузлов устанавливается IVА стадия, с метастазами в лимфоузлы — IV В., с метастазированием в отдалённые органы — IVС стадия.

Клинические симптомы появляются рано и без лечения стремительно прогрессируют. Опухоль поражает всю щитовидную железу, распространяясь на структуры шеи, сдавливая сосуды, что приводит к выраженному отёку лица с цианозом — голубоватым окрасом кожи из-за кислородной недостаточности. Внедрение карциномы в гортань, изменяет голос до сиплого, нарушая дыхание из-за резкого сужения просвета голосовой щели, из-за дисфагии невозможно нормальное питание. Конгломераты лимфоузлов давят на нервные стволы, вызывая головные боли и ограничивая движение руки на стороне метастазирования. Состояние ухудшается, из-за кислородного голодания присоединяются нарушения со стороны других систем органов.

Диагностика не отличается от выявления других дифференцированных карцином, только обследоваться надо очень быстро, чтобы успеть сделать операцию, если вообще будет возможно удаление опухоли.

При невозможности операции с полным удалением щитовидной железы и лимфатических узлов, проводится химиотерапия, эффективность цитостатиков невысокая, таргетные препараты могут улучшить результат, но не прогноз заболевания.

Затягивание обследования на несколько дней может непоправимо изменить жизнь больного раком. Для позитивного результата необходимы три составляющие: современное оборудование высокого разрешения, умеющий правильно трактовать диагностические находки опытный специалист и врач, знающий особенности и способы выявления заболевания.

Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярная карцинома относится к нейроэндокринным опухолям — НЭО, потому что развивается из клеток, в зародышевый период формирующих нервную ткань, и секретирует специфический белок кальцитонин, участвующий в жизнедеятельности костной ткани.

Очень редкое заболевание, едва ли пара больных на сотню пациентов с дифференцированным раком. У каждого четвёртого пациента сочетается с НЭО в других органах, также производящих биологически активные вещества, поэтому клинические проявления довольно яркие и типичные.

Карцинома развивается очень быстро, в 20% причины её генетические — в семье случались НЭО, спорадический рак также обусловлен мутациями генов.
Быстрый рост карциномы деформирует шею, вызывая отёчность лица. Нарушает дыхание и глотание. При отсутствии синдрома НЭО — сочетания нескольких нейроэндокринных процессов, медуллярная и анапластическая опухоли клинически схожи, но при медуллярной в анализе крови определяется высокий уровень кальцитонина. Одного этого признака в сочетании с шейным зобом достаточно для постановки диагноза, при кальцитонине выше 100 пг/мл не требуется пункции для цитологической верификации.

Обязательным остаётся КТ или МРТ шеи и лёгких, а также брюшной полости, где прицельно ищут частую спутницу медуллярной карциномы — опухоль надпочечника феохромоцитому. Для выявления последней потребуются специальные анализы крови — стандарт диагностики.

Из-за местной распространённости или метастазов большинству пациентов не удаётся сделать операцию, проводится таргетная терапия с паллиативными хирургическими вмешательствами для улучшения качества жизни, облучение костных метастазов.

Больному с удалённой щитовидкой в программу наблюдения включают контрольные анализы крови на кальцитонин, УЗИ зоны вмешательства и для выявления метастазов — КТ лёгких и МРТ брюшной полости и печени, обязательно с внутривенным контрастом.

Когда назначают гормоны щитовидной железы?

Щитовидная железа вырабатывает незаменимые для функционирования других органов гормоны. Удаление даже части железы снижает её функциональные возможности и развивается гипотиреоз. При полном удалении щитовидки уровень гормонов падает до нуля, поэтому необходимо принимать гормоны в таблетках, дозу рассчитывает врач по симптомам гипотиреоза.

В некоторых случаях гормон в высокой дозе используют как противораковое средство для подавления микроскопических очагов карциномы — супрессивная терапия.

Можно ли родить ребёнка после лечения карциномы?

Самая большая когорта пациентов — молодые люди, прогноз на жизнь у которых хороший. При выявлении дифференцированной карциномы во время беременности женщина спокойно вынашивает ребёнка, противоопухолевая терапия начинается только после родов. После завершения терапии нет противопоказаний для продолжения рода.

Больному раком щитовидной железы сложно выбрать оптимальное обследование из практически равноценных УЗИ, КТ и МРТ. В выборе нельзя опираться на стоимость обследования — при недостаточной информативности одного придётся прибегнуть к дополнительной диагностике. Клиники «Союз» обладают широкими возможностями в диагностике и лечении рака. Узнайте больше, позвоните нам и запишитесь на приём к онкологу.