Асцит и лапароцентез

Асцит — выработка избыточного количества внутрибрюшной жидкости возможна при множестве заболеваний, а наиболее часто развивается в заключительной стадии тяжёлого цирротического перерождения печени. Гораздо реже выпот возникает при карциноме печени, но возможен уже при I стадии рака яичников, при IV стадии рака желудка или поджелудочной железы. 

Механизм формирования асцита различен при опухолевых, воспалительных или дегенеративных процессах, одинаковы симптомы скопления жидкости и схожи способы лечения. Асцит и лапароцентез всегда рядом, если выпот достигает максимальной 3 степени — едва переносимого пациентом и неустранимого комбинациями мочегонных препаратов.

Лечение асцита при раке

Асцит при злокачественных новообразованиях возникает нечасто, как правило, при локализации метастазов на брюшине. При большинстве новообразований выпот, как правило, не переходит границ 1 степени, когда жидкость выявляют только при УЗИ. Процесс избыточной секреции жидкости в больших объёмах — несколько литров — возможен при карциноме яичника, желудка и поджелудочной железы. Реже асцит сопровождает распространение по брюшной полости карциномы молочной железы, кишечника и других структур ЖКТ.

При раке яичника асцит входит в ТОП клинических проявлений, возникая и при I стадии, и при II, и при III. Если при III стадии во внутрибрюшной жидкости всегда присутствуют раковые клетки, то есть за её выработку однозначно ответственны метастазы, при I–II стадии выпот чаще обусловлен реакцией слизистой брюшной полости на наличие в яичнике злокачественной опухоли — реактивный асцит. В большинстве случаев при раке яичников не приходится удалять жидкость хирургическим путём, достаточно правильно подобранной противоопухолевой химиотерапии.

При желудочной и панкреатической карциноме выпот сигнализирует о IV стадии заболевания, чувствительность раковых клеток в этих органах к лекарствам невысокая, поэтому потребность в удалении — лапароцентезе возникает часто.

Асцит при раке требует особого подхода, потому что мало качественного удаления избытка жидкости из брюшной полости, необходимо подобрать адекватную комбинацию противоопухолевых лекарств, подавляющую выработку экссудата. В клинике «Союз» к лечению злокачественных процессов подходят комплексно.

Лечение асцита при хронической болезни печени и сердца

В восьми случаях асцита из десяти его причиной становятся последствия хронической болезни печени — цирроза. Рак печени без цирроза в редких ситуациях осложняется выпотом, зато в конечной стадии цирротического перерождения выпот отмечается в подавляющем большинстве случаев. Асцит, безусловно, осложнение цирроза, и «тянет» за собой «букет» своих осложнений: снижение концентрации в крови белков и микроэлементов, спонтанное инфицирование бактериальной флорой, скопление жидкости в плевральной полости.

При циррозе асцит плохо реагирует на мочегонную терапию, со временем потребность в экстренном удалении жидкости хирургическим путём становится почти еженедельной. После удаления экссудата пациент испытывает существенное облегчение — и дышать легче, и появляется возможность двигаться без одышки, и еда не сопровождается рвотой. С другой стороны, вместе с удалённой жидкостью из организма уходят важнейшие белки и микроэлементы, особенно натрий, формируя патологический «круг» — скорость накопления «воды» в полости живота увеличивается. Каждая «откачка» приводит к невосполнимым потерям жизненно необходимых элементов, поэтому при устойчивом к лечению — резистентном выпоте, требующем частые лапароцентезы, рекомендуется скорейшая пересадка печени.

В последней стадии сердечно-сосудистой недостаточности также возможно скопление большого количества жидкости во всех полостях и отёчность подкожной клетчатки. С обилием «воды» в тканях стараются справиться с помощью лекарств, а удаление выпота пациентами переносится тяжело — сердце уже работает на пределе, на фоне обширных отёков малозаметно уменьшение негативных клинических проявлений асцита.

Во всех случаях и при всех заболеваниях с избыточной выработкой внутрибрюшной жидкости стараются справиться лекарствами — мочегонными, которые используют и самостоятельно, и между лапароцентезами.

Показания к лапароцентезу

Асцит классифицируют по трём степеням, формально учитывающим объём накопленной жидкости.

1. 1 степень выставляется при диагностировании выпота исключительно при аппаратном обследовании, чаще всего на УЗИ.

2. При диагностике выпота в процессе осмотра пациента — только на основе внешнего вида и без подключения инструментов, выставляется 2 степень асцита.

3. При следующей степени — 3-й жидкость сдавливает находящееся в животе органы, подавляя их перистальтические движения, давит на брюшную аорту и смещает вверх диафрагму, уменьшая объём лёгких и снижая функциональные возможности сердечно-лёгочной системы. Максимальный уровень скопления экссудата не нуждается в аппаратной диагностике, его видно и слышно по тяжёлому дыханию больного.

Сложно определить степень асцита у крупного пациента с избыточным весом или при наличии жирового «фартука», когда толщина брюшной стенки маскирует даже массивный выпот.

Не существует общепризнанных критериев, однозначно определяющих показание для проведения лапароцентеза, всё определяет самочувствие пациента и возможность прокола стенки живота — без безопасности повреждения кишечных петель. Объём в литрах играет второстепенную роль, главное — тяжесть состояния больного и степень подавления функций сердечно-лёгочной системы. При большой опухоли и быстрой экссудации выпот в несколько литров может привести к существенному ухудшению, тогда как при медленном — за несколько недель в животе может собраться до 12 литров, а пациент только при ходьбе заметит одышку.

Удалять экссудат хирургическим путём рекомендуется при 3 степени — напряжённом асците, когда живот из-за жидкости становится «как барабан», оттесняя от брюшной стенки петли кишечника. Частота удаления также коррелирует с тяжестью переносимости асцита, вне зависимости от невосполнимости белковых потерь, которые стараются нивелировать капельницами с препаратами белка и аминокислот.

Лапароцентез — экстренное медицинское мероприятие, что не означает неподготовленности самой манипуляции. В клинике «Союз» в любое время найдётся всё необходимое для проведения хирургической манипуляции, диагностические возможности и специалисты хирургического профиля.

Способы лапароцентеза

Лапароцентез на латыни означает прокол живота, то же что и пункция, но из-за различий в толщине брюшной стенки существует три вариантов прокола. Все варианты завершаются установкой в полость живота небольшого диаметра эластичной трубки, по которой потечёт жидкость. Трубка может быть металлической — троакар, либо пластиковой — катетер.

Начинается хирургическая манипуляция с обкалывания анестезирующим раствором места пункции. Следующий этап — прохождение через кожу с клетчаткой, либо открытым способом — рассечение скальпелем, либо закрытым — прокол металлическим троакаром, либо смешанным способом — рассечение кожи скальпелем с проколом троакаром подлежащий клетчатки и брюшины. Троакар — колющий инструмент с внутренней трубкой, по которой истекает экссудат. В некоторых случаях предпочтительно использование мягкого катетера.

Жидкость удаляется «самотёком» порционно, по 2 литра с перерывами. По мере удаления выпота самочувствие прогрессивно улучшается, смещённые органы возвращаются на свои анатомические места. После удаления трубки кожа зашивается и закрывается наклейкой. Как правило, за один раз удаётся убрать около ведра «лишней воды».

Осложнения и недостатки лапароцентеза

Лапароцентез — хирургическая манипуляция, нарушающая кожу и с проникновением внутрь брюшной полости, но осложнений приносит меньше, чем длительный приём мочегонных в высоких дозах и комбинациями препаратов.

Повреждения внутренних органов во время манипуляции крайне редки — большой объём жидкости оттесняет кишечник, защищая от острия троакара, а крупных сосудов в зоне доступа нет.

Инфицирование теоретически не исключается, но, вероятно, сама асцитическая жидкость не позволяет воспаления. Характерный для терминального цирроза спонтанный перитонит не связан с лапароцентезом, а обусловлен биохимическими изменениями из-за нарушенных функций печени.

Лапароцентез невольно помогает усугублению белковой недостаточности и снижает объём циркулирующей крови, но сама манипуляция ни при чём, это недостатки обусловлены потерями асцитической жидкости.

При кажущейся простоте вмешательства лапароцентез должен выполнять опытный врач, чтобы вовремя уловить признаки, требующие завершения манипуляции. В клинике «Союз» процедура проводится в условиях стерильной операционной, под аппаратным контролем, и завершается, как только потребует организм пациента.

Какая альтернатива лапароцентезу существует?

До пересадки печени при циррозе с асцитом для снижения давления в крупных венах брюшной полости эндоскопическим способом вены печени стентами соединяются с воротной, скорость накопления жидкости резко снижается.

Классический лапароцентез не обошли инновации, точно так же как введение в вену лекарств облегчила порт-система, при необходимости частого удаления асцитической жидкости применяется перитонеальный вариант порта. Особенно удобна имплантируемая система длительного использования для введения в брюшную полость лекарств при раковом выпоте.

В научно продвинутых клиниках используется внутрибрюшинная химиотерапия на фоне гипертермии — методика HIPEC и её вариация — PIPAC с введением аэрозолей цитостатиков.

Как предотвратить скопление жидкости после удаления?

Выпот — следствие тяжёлого заболевания, поэтому эффективное лечение основного процесса должно купировать асцит. Аксиома подтверждается в онкологии, например, асцитический рак желудка был абсолютным противопоказанием для операции, но новые комбинации и режимы противоопухолевого лечения показали хорошие результаты. В действующих клинических рекомендациях не упоминается «асцит», а только подлежащие активной терапии диссеминированный и распространённый рак.

При резистентном выпоте используются сложные мочегонные схемы. Дозу мочегонных корригируют по весу пациента — при прибавке схему меняют. Применение мочегонных препаратов обязательно на всех этапах лечения асцита, но с течением времени эффективность утрачивается, тогда как токсичность нарастает.

Для улучшения состава крови применяются капельницы с белковыми растворами и микроэлементами. Белки тоже «удерживают» молекулы воды в крови.

Какой прогноз при асците?

Асцит, конечно, патология, но его первопричина — тяжёлое заболевание, которое и определяет исход. При раке яичников с асцитом лекарственная терапия позволяет достичь ремиссии, а при асцитической форме I–II стадии — полностью вылечиться. Возможности противоопухолевого лечения постоянно расширяются, появляются более результативные комбинации и методики, в том числе аппаратные.

Лечение асцита не ограничивается лапароцентезом, хирургическая манипуляция только этап, быстро приносящий улучшение состояния. Важен комплексный подход, когда воздействуют и на следствие, и на причину. Именно так работает клиника «Союз», где всегда готовы принять на себя решение болезненных проблем пациента. Запишитесь на приём.