Хирургический
центр

Рак печени - микроволновая абляция

Рак печени является крайне опасным и быстро прогрессирующим онкологическим заболеванием. По морфологической структуре опухоли печени подразделяются на 2 основные группы – первичные, то есть изначально возникшие непосредственно в самой печени, и вторичные (метастатические), которые образовались в печени из раковых клеток опухолей других органов и систем через кровоток. Первичный рак печени является довольно редким онкологическим заболеванием, на который приходится менее 1,5% (8 810) от общего числа пациентов обоего пола с первые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России в 2018 году1. Вторичный рак печени напротив диагностируется достаточно часто и до такой степени, что практически у каждого третьего онкологического пациента вне зависимости от расположения первичной опухоли выявляются метастазы в печени, что объясняется функциональными и анатомическими особенностями органа.

Без лечения средняя продолжительность жизни онкологических больных страдающих от первичного или метастатического рака печени не превышает 5 - 6 месяцев. Оперативное вмешательство является стандартным методом лечения данной категории больных и является терапией первой линии. Радикальное хирургическое лечение позволяет добиться 5-летей выживаемости 58%3 – 72%4 в зависимости от морфологии опухоли и распространенности процесса заболевания.

Однако по разным объективным причинам хирургическое лечение доступно не более чем для 20% всех пациентов. Это связано как с тяжелой формой заболевания или неоперабельной локализацией опухоли, так и с общим состоянием здоровья пациента, не позволяющим выполнить открытую или лапароскопическую радикальную хирургическую операцию.

В настоящее время в борьбе с онкологическими заболеваниями печени активно используются минимально инвазивные технологии и методы локального лечения, позволяющие существенно продлить жизнь неоперабельным пациентам. К таким методам лечения относятся химиоэмболизация, радиоэмболизация и различные технологии локальной термической абляции. Все эти минимально инвазивные методы могут быть использованы как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в комбинации друг с другом, в том числе с хирургией. Мировой и отечественный опыт применения методов локального лечения показывает, что в ряде случаев их эффективность не уступает результатам традиционной хирургии2 при воздействии на ранние формы первичного или метастатического рака печени.

Локальная термическая абляция опухолей не является экспериментальным методом лечения и уже не один десяток лет успешно практикуется при лечении различных онкологических заболеваний. К наиболее часто используемым технологиям локальной термической абляции опухолей печени относятся радиочастотная (РЧА) абляция, микроволновая абляция и криоабляция. Благодаря надежным отдаленным результатам лечения, подтвержденным клиническими испытаниями и исследованиям, и высокой безопасности, в 2016 году все три технологии были включены в клинические рекомендации Европейского сообщества медицинской онкологии ESMO5 по лечению метастатического колоректального рака. В 2018 году радиочастотная и микроволновая абляция были также включены в клинические рекомендации EMSO6 по лечению первичного гепатоцеллюлярного рака.

Микроволновая абляция

Микроволновая (или СВЧ) абляция относится к гипертермическим технологиям внутритканевой термоабляции опухолей, поскольку деструкция и некроз опухолевой ткани возникают под воздействием экстремально высоких температур локально создаваемых в тканях под воздействием микроволнового излучения. При микроволновой абляции в опухолевую ткань вводится специальный инструмент – антенна с излучающей секцией на кончике, которая подключена к микроволновому генератору. Если опухоль крупная или их несколько, то одновременно могут использоваться несколько таких инструментов.

applicator-dlya-microvolnovoy-ablacii.jpgustanovka-microvolnovogo-applicator-v-opuhol.jpg

Антенна для микроволновой абляции и введение антенны в опухоль под контролем ультразвука

В большинстве случаев введение антенны в опухоль осуществляется перкутанно, то есть через кожный прокол не требующий хирургических разрезов. Процесс введения инструмента в опухоль с высокой точностью контролируется различными методами лучевой визуализации тканей, например, ультразвуком или компьютерным томографом. В ряде случаев, микроволновая абляция опухоли может также выполняться открытым или лапароскопическим доступом. Выбор доступа определяется от тактики лечения, количества и размеров опухолевых узлов, общего состояния здоровья больного и других факторов. Например, открытым или лапароскопическим доступом микроволновая абляция в большинстве случаев назначается при комбинированном лечении с хирургической резекцией или если по тем или иным причинам проведение операции чрескожным доступом не предоставляется возможным.

После установки антенны в опухоли и подтверждения точности её расположения, антенны подключаются к генератору, который по специальному кабелю (волноводу) передает электромагнитную энергию высокой частоты в диапазоне от 2 400 – 2 500 МГц в опухолевую ткань. Под воздействием электромагнитного излучения молекулы воды, находящиеся в тканях, начинают вращаться с огромной скоростью до 5 миллиардов раз в секунду. В следствие этого под воздействием силы трения кинетическая энергия преобразуется в тепловую, происходит мгновенный нагрев тканей до экстремально высоких температур, превышающих >150 ◦C, приводящих к коагуляционному некрозу и гибели раковых клеток. Таким образом формируется зона абляции, которая постепенно охватывает всю опухолевую ткань.

svch-generator-dlya-microvolnovoy-ablacii.jpgproverka-tochnosty-raspolojeniya-applicatora-v-opuhole.jpg

Генератор для микроволновой абляции. Микроволновая абляция опухоли

При микроволновой абляции высокочастотная энергия фокусируется исключительно в опухоли, здоровые ткани при этом не повреждаются. Дополнительную безопасность от термических ожогов или повреждений смежных органов и тканей обеспечивает непрерывная циркуляция охлаждающей жидкости, температура которой контролируется встроенным в антенну температурным датчиком. Поэтому если температура достигнет критических значений, то подача микроволнового излучения автоматически прервется.

После завершения процесса абляции на коже остается небольшой прокол, не требующий наложения швов. Поскольку процедуры микроволновой абляции являются малоинвазивными, а, следовательно, легко переносятся организмом, то в большинстве случаев из клиники выписывают уже на следующей день после вмешательства. В дальнейшем опухоль наблюдается. При необходимости микроволновую абляцию можно выполнить повторно.

Показания к применению микроволновой абляции

  • Первичный и вторичный рак печени: гепатоцеллюлярный рак печени, холангиоцеллюлярный рак печени, метастатических колоректальный рак печени и метастазы в печень опухолей других локализаций
  • Доброкачественные опухоли печени: кавернозная гемангиома печени, очаговая узловая гиперплазия печени и другие доброкачественные опухоли
  • Эхинококковые кисты печени
  • Неоперабельные опухоли
  • Противопоказания к трансплантации печени
  • Солитарные опухоли до 5 см
  • Множественные опухолевые узлы до 3 см
  • Отсутствие или низкая эффективная других методов лечения
  • Рецидивирующие опухоли
  • Отсутствие венозного тромбоза
  • Отсутствие значимой коагулопатии
  • Цирроз печени класс Child-Pugh A / B

rak-pecheny-do-ablacii.jpgrak-pecheny-spustya-2-mesyaca-posle-ablacii.jpg

Опухоль печени до абляции. Опухоль печени после абляции – полный некроз и отсутствие признаков роста

Эффективность и преимущества микроволновой абляции

  • Показатель 5-летей выживаемости >70%4 при лечении первичных опухолевых узлов печени
  • Показатель 5-летей выживаемости >55%3 при лечении метастатических опухолевых узлов печени
  • Минимально инвазивное вмешательство
  • Низкий риск серьезных осложнений по сравнению с оперативным вмешательством 9,4% против 23,5%, соответственно7
  • Быстрое восстановление
  • Возможность повторного применения при локальном прогрессировании опухоли или местном рецидиве

Литература

  • 1. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность) под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой.
  • 2. Л.И. Москвичева, Д.В. Сидоров, М.В. Ложкин и другие. Современные методы абляции злокачественных новообразований печени. Исследования и практика в медицине 2018, т.5, №4, с. 58-71. doi: 10.17709/2409-2231-2018-5-4-6
  • 3. Wong S.L., Mangu P.B., Choti M.A. et al. 3rd. American Society of Clinical Oncology 2009 clinical evidence review on radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer. J Clin Oncol. 2010 Jan 20; 28(3):493-508. doi: 10.1200/JCO.2009.23.4450
  • 4. Han K., Ko H.K., Kim K.W., Won H.J., Shin Y.M., Kim P.N. Radiofrequency ablation in the treatment of unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma: systematic review and meta-analysis. J Vasc Interv Radiol. 2015 Jul; 26(7):943-8. doi: 10.1016/j.jvir.2015.02.024. PMID: 25899049
  • 5. Van Cutsem E., Cervantes A., Adam R. et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Annals of Oncology 27: 1386–1422, 2016. doi:10.1093/annonc/mdw235
  • 6. Vogel A., Cervantes A., Chau I. et al. Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv238–iv255, 2018. doi:10.1093/annonc/mdy308
  • 7. Feng Q, Chi Y, Liu Y, Zhang L, Liu Q. Efficacy and safety of percutaneous radiofrequency ablation versus surgical resection for small hepatocellular carcinoma: a meta-analysis of 23 studies. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology 2015 Jan 141(1):1-9. doi: 10.1007/s00432-014-1708-1