Холецистэктомия

Холецистэктомия в дословном переводе означает то, что и происходит — удаление жёлчного пузыря. Показания к холецистэктомии стандартизованы, осложнения подсчитаны, но ясность обрели не во всём.

Холецистэктомия (ХЭ) — классика абдоминальной хирургии, её делали «жёлчным» страдальцам уже в конце XVIII века. Основные этапы оперативного вмешательства не претерпели существенных изменений, но современная холецистэктомия отличается от операции прошлых веков не только высокотехнологичным оборудованием, сегодня нельзя без хирургических «фишечек» и оперативных «тонкостей», неведомых хирургам прошлых веков.

Кому нужна холецистэктомия

Подавляющее большинство холецистэктомий приходится на острый холецистит — воспаление жёлчного пузыря. Острый холецистит обычно громогласно заявляет о себе болью в животе с мучительными симптомами анорексии, но, как правило, возбуждаемый и поддерживаемый камнями в жёлчных протоках вялый воспалительный процесс появляется задолго до тяжких симптомов. Много реже патологический процесс развивается без участия желчнокаменной болезни.

Холециститы бывают разными, с камнями и без, в сопровождении воспаления жёлчных протоков или других болезней желудочно-кишечного тракта, с желтухой и без неё, с осложнениями и без оных, подробнее обсудим заболевание в следующий раз, сегодняшняя тема — удаление больного жёлчного пузыря и его особенности.

При раннем раке жёлчного пузыря I и II стадии холецистэктомия тоже проводится, но исключительно в расширенном варианте с удалением анатомического пузырного ложа — места соприкосновения пузыря с печенью, убирается и вся клетчатка с лимфоузлами.

При давнем воспалении в процесс вовлекаются органы брюшной полости, разрастаются деформирующие протоки и пузырь спайки, что требует расширения объёма вмешательства, оттого очень важно попасть в клинику, где умеют оперировать и знают все особенности вмешательства.

Когда правильно делать холецистэктомию

Время операции выбирает хирург, ориентируясь на клинические проявления и индивидуальные особенности пациента: физическое состояние, возрастную патологию, сопутствующие болезни и выявленные на дооперационном обследовании характеристики жёлчного пузыря и его анатомического окружения.

Оптимальный срок холецистэктомии, когда минимальна вероятность осложнений — первые три дня болезни, потому что уже к концу первой недели от появления симптомов в воспалительный конгломерат, центром которого является жёлчный пузырь, вовлекаются органы брюшной полости.

Виды холецистэктомии

По времени выполнения все операции разделяются на плановые и экстренные. Плановые делаются в спокойной обстановке, когда пациент без спешки обследован, а болезнь вышла из фазы яркого обострения. Холецистэктомия в большинстве случаев выполняется в острый период болезни, и даже плановое её проведение как будто чуть-чуть экстренное, да и экстренное лечение не во всех клинических случаях таковое.

Экстренная ХЭ выполняется в первые 3 часа с момента поступления пациента. Время для хирургии отсчитывается именно от прибытия в стационар, так быстро оперируют не просто острый холецистит, а «махровый», и уже приведший к воспалению брюшной полости — перитониту. Промедление с оперативным вмешательством при осложнённом остром холецистите приведёт к фатальным последствиям.

При остром холецистите в сочетании с гнойным содержимым жёлчных протоков и уже развившимся сепсисом тоже необходима экстренная хирургическая помощь, но состояние пациента не позволяет брать его на операционный стол — много шансов, что сердечно-сосудистая система не вынесет нагрузки. Холецистэктомию откладывают не более чем на 12 часов, во время которых проводится интенсивная терапия. Такой вариант считается экстренной ХЭ.

Есть ещё и ранняя ХЭ, но она не получила окончательного официального оформления по срокам выполнения вмешательства — приблизительно на первой-второй неделе от развития симптомов обострения или через 4–6 дней после постановки диагноза острого холецистита. Второе название этого вида ХЭ — срочная, не в плане стремительности исполнения задуманного, а по соответствию хирургическим канонам — сделана вовремя, в положенный срок.

Следующий вид ХЭ — отсроченная, и время её выполнения специалистами тоже точно не согласовано, большинство склоняется к интервалу от недели до полутора месяцев от первого симптома болезни. Понятно, что операция откладывалась по объективным причинам и в срочности не было особой надобности, время перед хирургией прошло не впустую, больной обследовался и консервативными методами — медикаментами готовился к плановой операции.

Пациенту не надо гадать, какое лечение его заболевания будет самым правильным, ему надо просто показаться врачу. В Москве без проблем найдётся клиника, где ответят на главный вопрос больного: «Что делать?»

Разрезы при холецистэктомии

Не углубляясь в хирургическую тактику удаления органа — это забота хирурга, разберёмся с доступами к жёлчному пузырю.

Классическая операция — открытая, то есть с большим разрезом брюшной стенки — лапаротомией, как правило, выполняется под общим наркозом. Эстетически ущербная из-за шрама, тем не менее лапаротомия даёт значимые преимущества оперирующей бригаде, потому что хороший обзор брюшной полости крайне важен при технических сложностях, вносимых осложнённым острым холециститом.

Открытую операцию выполняют и с минимальным разрезом брюшной стенки — это минилапаротомия. При таком варианте вмешательства невозможно обойтись без эндоскопического оборудования. Условия для выбора этого варианта: заболевание должно быть недавним, при обследовании не выявлено осложнений, то есть предположительно у хирурга не должно возникнуть технических проблем. В большинстве случаев достаточно местного обезболивания и немного внутривенного лекарства для спокойствия пациента.

Самый современный метод доступа — лапароскопический с минимумом повреждений и быстрым восстановлением пациента. Преимущества для больного значительные, но для хирурга методика изобилует техническими сложностями. Показания к лапароскопической холецистэктомии ограничиваются неосложнённым процессом со своевременным поступлением больного в стационар. Этот вариант, как правило, реализуется при ранней и отсроченной холецистэктомии, признан стандартом хирургии.

Современный наркоз не похож на наркоз даже 20-летней давности. Приписываемые наркозным препаратам тяжёлые последствия — народная молва, их причина лежит в запущенности болезни, но не в качестве применяемых лекарств. Вовремя сделанная операция — ключ к беспроблемному течению послеоперационного периода.

Осложнения операции

Лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомии схожи осложнениям. После любой операции возможна смерть от осложнений, но при эндоскопических вмешательствах смерть констатируется на порядок реже, чем после открытых операций, когда в среднем погибает трое из сотни оперированных.

Операции через малый разрез технически сложнее, обзор операционного поля ограничен, поэтому частота повреждений жёлчных протоков в 2–3 раза выше, чем при открытой операции. Частота осложнения в процессе операции коррелирует с тяжестью острого холецистита, тем не менее от него в среднем страдает один больной из двухсот.

Поскольку при желчнокаменной болезни удаление пузыря не избавляет от формирования камней в протоках, у некоторых пациентов возникает постхолецистэктомический синдром, очень похожий на приступ холецистита.

В остальном переносимость операции довольно неплохая, на состояние и темпы восстановления в большей мере влияет исходный фон, то есть то, с чем пациент пришёл в операционную.

После операции всегда ставят дренажи?

После эндоскопического вмешательства, как правило, в брюшную полость не устанавливается дренаж  трубка для оттока патологической жидкости. Дренаж устанавливается по окончании холецистэктомии при вероятности экссудации брюшиной воспалительной жидкости или при обеспокоенности возможностью истечения желчи из протоков. Некоторые хирурги предпочитают с помощью профилактического дренажа контролировать качество наложенных внутренних швов, чтобы как можно раньше «поймать» неплановое истечение желчи. Дренаж удаляется по принципу «как только, так сразу», то есть не задерживается в полости, потому что становится «воротами» для инфекции.

Если после операции возникают приступы холецистита, значит ли это, что операцию сделали плохо?

Холецистэктомия избавляет от изменённого и опасно для пациента жёлчного пузыря, результат её связан с исходными характеристиками:

• длительность болезни,
• образование камней в жёлчных протоках и их размер,
• сопутствующая патология других органов, особенно, находящихся в брюшной полости,
• к каким осложнениям привёл острый процесс и многим другим.

Клинические исследования показали, что при образовании камней результат ХЭ ухудшается, потому что удаление сборщика печёночной желчи, каковым является пузырь, не сильно влияет на формирование камней. У каждого пятого пациента возможен рецидив камнеобразования с клиническими проявлениями постхолецистэктомического синдрома, но не ранее 3–4 лет после вмешательства. С подобным течением желчнокаменной болезни тоже справляются хирургическим способом.

Может ли лапароскопическая операция завершиться большим разрезом?

В большинстве случаев такая ситуация — следствие технической невозможности эндоскопического вмешательства из-за недостаточной точности предоперационной диагностики. При обследовании не всегда видны мелкие камни в протоках, сложно понять реальное состояние окружающих тканей, наличие соединительнотканных перетяжек и оценить анатомические особенности жёлчного пузыря. Чем короче анамнез болезни, тем меньше разрушений и спаек, тем легче работать хирургу. В некоторых случаях качественное лапароскопическое вмешательство невозможно, и для блага пациента операционная бригада переходит к классическому варианту ХЭ.

Результат операции определяет совокупность особенностей заболевания пациента и, конечно, талант хирурга, подкреплённый операционным опытом. Любому делу необходимо выучиться, врачи клиники «Союз» учатся всю жизнь и каждый день, накапливая опыт качественной хирургии. Обращайтесь и сможете убедиться в нашем профессионализме!