Химиотерапия: красная, белая, желтая и синяя

Пациенты рассказывают о химиотерапии, называя только цвет введённого лекарства, после нескольких курсов большинство не может вспомнить названия препаратов. Что мешает запомнить названия цитостатиков?

Химиотерапия: красная, белая, жёлтая и синяя, из той же «оперы», что и «крем в жёлтой упаковке». Для большинства пациентов курсы и цитостатики остаются безымянными, но цветными, потому что одно из самых ярких негативных воспоминаний жизни — химиотерапия по нескольким причинам не позволяет запомнить названия лекарств. В каких случаях назначается красная и белая, а когда синяя и жёлтая химиотерапия, и какая плохая, а какая хорошая?

Цветная химиотерапия

Онкологи не пользуются придуманной пациентами «светофорной системой», потому что пациентам так проще, а врача запутывает — при раке назначается почти сотня лекарств, львиная доля которых прозрачна как стекло, десяток красных, несколько белых, синих и только одно жёлтое.

Пациенты называют химиотерапию красной, белой, жёлтой и синей не для лёгкости коммуникации с коллегами по несчастью, а из-за парадокса лекарственной терапии: чем продолжительнее онкологическое лечение, тем хуже функция запоминания. После множества курсов химиотерапии даже «опытный пользователь» с трудом воспроизводит названия получаемых им цитостатиков. Запоминанию не способствует острота впечатлений от введения и тяжесть осложнений, помнится, как было плохо, а вызвавший побочную реакцию цитостатик правильно назвать не получается, оттого и обозначают его цвет.

Забывчивость объясняется и защитной реакцией психики на потрясение, когда мозг хочет забыть очень неприятное, и нейротоксичностью — нарушением токсичными лекарствами нервных связей, и повреждением цитостатиками сосудов. У онкобольного достаточно поводов забыть тяжёлый период жизни, поэтому и обращаются к самому простому объяснению анамнеза — была красная, белая, жёлтая или синяя химиотерапия.

Самая старшая — жёлтая химиотерапия, где в колористику «играет» только метотрексат, а составляющие с ним схему СМФ фторурацил и циклофосфан бесцветны. Красная и синяя химии представлены противоопухолевыми антибиотиками. Все «цветные» цитостатики действительно самые яркие представители противоопухолевой терапии, сделавшие для спасения людей очень и очень много, какие бы негативные отзывы не давали непосредственные потребители.

При назначении лечения рака цвет лекарства не имеет значения, самое главное — применять средство правильно.

Доксорубицин и циклофосфамид — красный дьявол

Сильнейший по эффективности лекарственный дуэт — доксорубицин и циклофосфан полвека успешно лечат рак молочной железы, а у циклофосфана в этом году ещё и юбилей — 65 лет после первого применения в германской клинике.

Красная химиотерапия базируется на антрациклиновых антибиотиках — доксорубицине или его младшем брате эпирубицине. Прототип доксорубицина нашли почти что в земле, в грибах, колонии которых под микроскопом были ярко-красного окраса, а разрастаясь в лабораторных чашках, превращались в небесно-голубой пушок.

Доксорубицин самый яркий по цвету и по ширине спектра противоракового действия, три десятилетия его использовали при множестве злокачественных опухолей, потому что дуэт с циклофосфаном в онкологии был самым-самым, не без таких же красочных побочных эффектов — ну точно красный дьявол для клеток рака и наиболее нежных здоровых тканей организма.

Классическая комбинация противоопухолевых средств — два препарата разных химических групп, разного механизма действия и желательно разных побочных реакций, но чаще получается, что различается только степень выраженности токсичности. Схема доксорубицин с циклофосфаном — классический химиотерапевтический продукт. Результат каждого в одиночку не так хорош, как в совокупности, а на фоне побочки от красной осложнения прозрачного циклофосфана почти незаметны.

Со временем для большинства злокачественных опухолей, не очень активно реагировавших на лекарственный дуэт, нашли более результативные препараты, комбинация ушла из терапии немелкоклеточного рака лёгкого, но осталась в лидирующих при мелкоклеточном раке. При раке яичников красная химиотерапия с первого спустилась на 7 и 8 места, при раке молочной железы вытеснить из лидеров даже не пытались — к дьявольской паре добавили белый таксан, и эффективность заиграла новыми красками.

Побочные реакции — норма химиотерапии, их развитие предусмотрено, но невозможно предсказать степень выраженности. Задача врача — вовремя заметить неблагополучие и принять действенные меры.

Мощная химиотерапия и кардиотоксичность

В онкологии лечение идёт по иным принципам, нежели в большинстве медицинских специальностей, где главное — не навредить. Химиотерапия — запрограммированное убийство клеток, желательно только раковых, а по факту всех не сильно стойких к кратковременной токсичной среде. Красная химия бьёт и по раку, и по клеткам крови, и по сердцу.

Кардиотоксичность — повреждение сердечной мышцы реализуется по прямой — непосредственным убийством нормальных клеток сердца и по косой, когда кардиомиоциты добиваются свободными радикалами, формирующимися присоединением доксорубицина к плавающему в крови железу.

Кардиотоксичность красной химиотерапии заметили почти сразу примерно у восьми из сотни, причём симптомы повреждения миокарда проявлялось редко. Развитие методик кардиологического обследования показало, что повреждение сердечной мышцы случается куда чаще, чем думали, и симптомы совсем нередки, если искать не сразу после курса, а через несколько месяцев и лет.

Почти у каждого четвёртого онкобольного в процессе комбинированной красно-белой химиотерапии и в ближайшие недели после цикла прицельное обследование выявляет бессимптомную кардиомиопатию, но через полгода у большинства пациентов всё приходит в норму, если до противоопухолевой терапии была кардиологическая норма. У имевших сердечно-сосудистые заболевания до обнаружения рака, как правило, кардиологическая патология только усугубляется.

Добавляет частоту поражения сердца совместное использование антрациклинов с таксанами — красная и белая химии, герцептином, некоторыми таргетными и иммунными препаратами, а также облучение грудной клетки.

Кардиотоксичность не связана с эффективностью, лекарственное повреждение сердечной мышцы способно развиться даже при отсутствии положительного результата. Главное — вовремя заметить патологию.

Как снизить риски?

Вызываемое красной химиотерапией повреждение сердца пытались уменьшить капельным введением антрациклинов, но под действием света препараты теряли силу, поэтому оставили струйное и медленное введение, но не длительное.

В 1980-е нашли способ связывания железа до вступления его в преступную связь с антрациклинами, что уменьшает степень поражения миокарда. Антидот дексразоксан имеет неприятную токсичность, поэтому его рекомендуют применять, если без антрациклинов никак нельзя обойтись, а исходное состояние сердечно-сосудистой системы внушает опасения. Цена антидота в разы выше доксорубицина, оттого его используют не с самого начала химиотерапии, а при суммарно полученных на каждый квадратный метр поверхности тела 300 мг доксорубицина или 540 мг эпирубицина.

Для уменьшения популяции излеченных от рака сердечников суммарную дозу доксорубицина ограничили пожизненной нормой — не больше 360 мг на квадратный метр кожной поверхности, на среднестатистического человека со здоровой сердечно-сосудистой системой выходит около 650 мг за всю жизнь. По химической сути младший из антрациклинов эпирубицин — изменённая формула доксорубицина, тоже не без аналогичных старшему грехов. Тем не менее неплохая подмена агрессивному предшественнику, не так энергично поражает сердечную мышцу. Эпирубицин тоже ограничили в пожизненной дозе, но она вдвое выше доксорубицинового лимита.

Для снижения риска токсичности создали специальную форму цитостатика — липосомальный доксорубицин, запретили в день введения красного цитостатика применять другие вредные для сердца препараты, те же таксаны, утвердили стратегию и тактику химиотерапии при изменениях в сердечно-сосудистой системе.

Кардиотоксичность приходит как плохая погода, её можно ждать, но никто не знает, что она принесёт. Кардиотоксичность требует, чтобы рядом с онкологом был кардиолог. Один знает, что и когда искать, другой — как искать и чем купировать.

Дневник самочувствия

Ведение пациентом дневника самочувствия в процессе лечения и между циклами — полезное занятие, позволяющее не забыть важных для корректировки дальнейшего лечения неприятных симптомов. Врачу записи помогут в оптимизации лечебной стратегии — что-то уменьшить, что-то добавить для лучшей переносимости.

Дневник напомнит пациенту, что необходимо и хотелось спросить у доктора, когда такой возможности не было.

У пациентов со случившейся кардиологической токсичностью, находящихся на мониторинге — диагностическом контроле функционирования сердечно-сосудистой системы, дневник поможет совместить ощущения с зарегистрированными аппаратами показателями.

Не переживайте, что после окончания химиотерапии обращение к дневниковым записям всплеснёт в онкобольном неприятное, дневник пишется для врача, ему и читать. Когда через несколько лет кардиолог поинтересуется анамнезом, будет возможность максимально подробно поведать о событиях прошлого.

Перед началом красной химиотерапии необходимо пройти кардиологическое обследование, на основании которого в клинике «Союз» составят индивидуальную программу профилактики кардиотоксичности, а при необходимости назначат поддерживающую сердечную терапию.

Белая химиотерапия

Белая химиотерапия не столько белая, сколь мутная, её родоначальник — паклитаксел, чуть белеющий за счёт растворения в касторовом масле. В клинику паклитаксел пришёл в середине 1990-х году под именем таксол™, начав борьбу с распространённого рака яичников, постепенно вытеснил красных, став полноправным стандартом терапии вместе с платиновым производным. Максимально успешным показал себя при РМЖ — на всех этапах карцинома груди лечится паклитакселом: до операции, профилактика после хирургии и метастатическая стадия. Препарат умеренно кардиотоксичный, поэтому красная и белая химия всегда вводится в разные дни.

Без колористической натяжки самый белый — опалесцирующий доцетаксел, родственник паклитаксела и полноправный член семьи таксанов. В конце 1990-х под именем таксотер™ продемонстрировал уникальные возможности борьбы с печёночными метастазами рака молочной железы. Потом точь-в-точь повторил противораковый маршрут паклитаксела, захватывая в свой арсенал всё больше карцином, не исключая и те, где старший таксан показал себя не очень — рак желудка, поджелудочной и предстательной желёз.
Спектр противоракового влияния представителей белой химиотерапии разнится, например, паклитаксел успешнее доцетаксела при карциноме яичников, а при раке молочной железы — наоборот.

Побочные реакции белых тоже схожи, но неодинаковы. Доцетаксел токсичный для сердца больше родственника, но меньше антрациклинов, как все таксаны предпочитает «пройти по нервам», но чуть иначе, чем сородич паклитаксел, и из организма дольше выводится.

Препараты одного семейства с похожим механизмом действия и токсичностью часто имеют разное терапевтическое приложение. Химиотерапевты клиники «Союз» очень хорошо знают и науку, и клиническую практику, что при проведении химиотерапии способствует преобладанию эффективности над токсичностью.

Жёлтая химиотерапия

Жёлтая химиотерапия в мире одна — метотрексат, сегодня нечасто употребляемый в онкологии, но когда-то он был «заводилой» в терапии карцином молочной железы и яичников, лёгких и кожи, сарком, чего только им не лечили в составе легендарной схемы СМФ: циклофосфан, метотрексат и фторурацил. Схема считалась лёгкой, хотя при соблюдении стандарта разовых доз и интервалов была весьма токсичной, её предпочитали женщины, потому что на голове оставались сильно повреждённые, но хоть какие-то волосы.

Метотрексат целенаправленно синтезировали 75 лет назад, чтобы он предотвратил поступление в раковые клетки жизненно важного витамина — фолиевой кислоты. Жёлтый цитостатик полная противоположность клеточной витаминки — её антиметаболит.

Прекрасное средство для введения в спинномозговую жидкость — интратекально при распространении рака крови в нервной системе. Костную саркому и опухоль Юинга тоже лечат схемами с метотрексатом. Никакие инновационные лекарства не смогли заменить метотрексат при злокачественной опухоли, развивающейся вместо беременности — хореокарциноме матки. Собственно говоря, в этом случае подменять жёлтого без надобности — ему одному по силам в одиночку вылечить женщину.

Жёлтый цитостатик довольно мягкий по переносимости, есть в растворе и в таблетках, последние предпочитают ревматологи — метотрексат «зажигает» при тяжёлом псориазе, ревматоидном артрите, волчанке и ещё много где.

Синяя химиотерапия

Синей химии всего парочка — митоксантрон и митомицин, и оба противоопухолевые антибиотики.

Митоксантрон синтезировали из голубой краски — антрацендионовой. Синий митоксантрон по спектру действия схож с красной химией, но чуть менее агрессивный и практически не кардиотоксичный, это замечательное свойство и сегодня используют при раке молочной железы и лимфоме Ходжкина, заменяя им доксорубицин.

Митоксантрон широко применяется при злокачественных заболеваниях крови и лимфатической системы, а вот из терапии простатической карциномы его оттесняет новый таксан — кабазитаксел.

Второму из синих — митомицину не повезло с терапией карцином желудочно-кишечного тракта, для которых он и был синтезирован, в результативности его обошли таксаны. Практически перестал использоваться при карциноме молочной железы, но ничто не смогло заменить митомицин при раке мочевого пузыря. При карциноме шейки матки, устойчивой к подавляющему числу цитостатиков, митомицин утверждён стандартом второй линии.

Как вводят химиопрепараты?

Большинство цитостатиков вводятся только внутривенно, что связано с их контактной агрессивностью. Большая часть вводится струйно — болюсом, потому что препарат разлагается на свету. Небольшое число препаратов, не разлагающихся под действием желудочного сока, выпускается в таблетках или капсулах: метотрексат, циклофосфан, капецитабин, топотекан.

При метастатических выпотах в плевральную и брюшную полости используется внутриполостное введение цитостатиков, но список препаратов ограничен из-за контактной агрессивности.

Для уменьшения токсичности используются капельницы. Скорость введения определяется и результативностью цитостатика, так фторурацил эффективнее при многочасовом введении через инфузомат, а гемцитабин лучше работает при капельном введении за 1–2 часа.

Таксаны вводят в специальных растворителях, для обычного физиологического раствора они слишком плотные. Паклитаксел требует специальную систему для капельницы, потому что его растворитель вступает в химическую реакцию с обычным пластиком, из которого делаются шприцы и системы для введения.

У каждого цитостатика свой путь и программа введения, учитывающая его химические и физические особенности, влияние на ткани организма и непосредственную токсичность — во время введения.

Сколько длится курс лечения химиопрепаратами?

При большинстве злокачественных заболеваний предпочтительны короткие — однодневные циклы с интервалом между введениями в две-три недели, что позволяет лучшее восстановление разрушенных химиотерапией нормальных тканей.

При карциномах желудочно-кишечного тракта фторурацил активнее работает при длительном введении — несколько суток, такой метод называется непрерывной инфузией через специальную капельницу — инфузомат.

Цитостатики в таблетках принимаются несколько дней и даже недель.

Все стандартные курсы химиотерапии имеют отработанную в клинических исследованиях частоту и режим введений, гарантирующие максимальную эффективность при приемлемой токсичности.

Как быстро проходят побочные эффекты после химиотерапии?

Для каждого цитостатика составлены целые списки побочных реакций с указанием вероятности их развития. Реакции бывают непосредственными — во время введения, отсроченными и отдалёнными. Непосредственные рвота и повреждение почек предотвращаются довольно успешно.

Скорость восстановления повреждений после химиотерапии зависит от способности ткани к залечиванию дефектов, например, при повреждении химиотерапией костного мозга лейкоциты нормализуются за неделю, тромбоциты — за месяц, а эритроцитам потребуется не менее трёх месяцев. Повреждённые химиотерапией слизистые восстанавливаются быстро — от трёх до десяти дней в зависимости от степени разрушения, а волосы и ногти растут месяцами. Сердечная мышца медленно разрушается и ещё медленнее замещается соединительнотканными рубцами.

Чем могут помочь в клинике «Союз»?

Во-первых, помогут с обследованием перед курсом, причём обследование как «от и до» с оценкой выраженности опухолевого поражения и эффективности химиотерапии, так и по стандартному минимуму: анализы, ЭКГ, консультации специалистов при сопутствующих раку других заболеваний.

Во-вторых, помогут с непосредственным проведением лекарственной терапии: химии, таргетной и иммунной терапии мониторинг, причём любой, на любом этапе и в любом объёме.

В-третьих, помогут с обеспечением мониторинга функций, нарушенных противоопухолевым лечением или злокачественным процессом, например, при кардиотоксичности будет проведено обследование и консультация у кардиолога.

Новое время рождает новые лекарства, некоторые давние цитостатики остаются незаменимыми, пусть спектр их применения сужается. Сила химиотерапии — в руках врача опытного и знающего, именно такие и работают в клинике «Союз». Узнайте больше, запишитесь на консультацию по телефону +7 (499) 229-23-00.