Москва, м. Сокольники ул. Матросская Тишина, д. 14а
С 09:00 до 21:00, КТ/МРТ - круглосуточно Бесплатная парковка
Москва, м. Аэропорт ул. Усиевича, д. 8, стр. 1а
С 9:00 до 21:00 Бесплатная парковка
Амбулаторное
лечение

Проведение курса химиотерапии

Химиотерапия возникла задолго до появления противораковой терапии, потому что этим термином обозначали лекарственное лечение любых инфекций и воспалений. В медицинских изданиях первой половины прошлого века можно найти «химиотерапию туберкулёза» и «химиотерапию брюшного тифа». Онкологи последовали формальной логике — раз используется лекарство, то это точно химиотерапия. Термин прижился и сегодня под ним подразумевается исключительно лекарственное лечение злокачественных процессов.

Комментарий эксперта
Онколог-хирург, химиотерапевт
Клинические рекомендации предлагают несколько схем химиотерапии, искусство онколога заключается в умении выбрать самую подходящую для конкретного пациента, чтобы достичь максимального успеха при минимуме осложнений.

Что лечат с помощью химиотерапии?

Химиотерапия (ХТ) предполагает использование противораковых препаратов из группы цитостатиков — дословно «останавливающий клетки». ХТ — исключительно и непременно лечение цитостатиками и ничем другим, другие виды противоопухолевых лекарств — таргетные, иммунные и гормональные принадлежат собственной «терапии»: таргетной, иммунотерапии и гормональной или эндокринной терапии.

Цитостатиков сотни, они делятся на классы по химическому происхождению, например, антибиотики и антиметаболиты. В каждом классе множество лекарств разных химических формул, имеющих схожий механизм действия и побочные реакции, но только отчасти похожие. Каждое цитостатическое средство абсолютно оригинально, например, одногруппники цисплатин и карбоплатин — разные препараты, каждый со своим спектром активности и токсичности, и каждому — своё место в лечении рака.

Главное у всех цитостатиков одно — они убивают клетки организма человека, причём без разбора, но раковые к ним более чувствительны. Чуть меньше злокачественных реагируют на цитостатики клетки крови, половых желёз, слизистых оболочек, что проявляется побочными реакциями в процессе ХТ. Введённый в организм цитостатик не выбирает, какую клетку ему уничтожить, выживаемость клетки определяется её внутренней стойкостью к лекарству — толерантностью. Здоровые клетки имеют множество механизмов выживания, у быстрорастущей злокачественной клетки защита слабая, она нацелена на захват организма, не на оборону, поэтому и погибает первой.

Химиотерапией лечат все злокачественные новообразования, но не все опухоли одинаково чувствительны к цитостатикам. Более 60 лет назад ВОЗ разделила все злокачественные процессы на три группы по чувствительности к тогда известным цитостатикам. Самых чувствительных немного — лейкозы, лимфомы Ходжкина, семинома и хориокарцинома, в большинстве случаев они излечиваются лекарствами. Третью группу составили «обычно не поддающиеся» ХТ саркомы, меланома, рак лёгкого, которые сегодня успешно лечатся таргетными и иммунными препаратами. Вторая группа — самая многочисленная, в ней состоят «менее чувствительные к ХТ» онкозаболевания. Именно на таких устойчивых изучается каждый новый препарат, например, на карциноме молочной железы много десятилетий пробовались десятки лекарств, можно сказать, на ней оттачивалась вся современная химиотерапия.

Сегодня группа самых чувствительных к химиотерапии по-прежнему остаётся самой малочисленной, бурное развитие таргетной и иммунотерапии уменьшило популяцию «обычно не поддающихся» новообразований. В лучшую сторону изменилась эффективность терапии при «менее чувствительных» раках. Не изменился только базис химиотерапии, по-прежнему это использование исключительно цитостатиков и ничего иного.

Режимы применения и дозы препаратов

Химиотерапия назначается исключительно при морфологическом подтверждении злокачественного процесса, не допускается никаких вероятностей в диагнозе, только 100% подтверждение при достоверном обнаружении под микроскопом клеток рака.

Схему химиотерапии выбирают исходя из вида злокачественного процесса, при раке лёгкого применяются одни комбинации, при карциноме желудка — другие, при простатическом раке — третьи. Для каждого заболевания утверждены стандартные схемы химиотерапии, показавшие максимальную результативность в клинических исследованиях. При одних процессах выбор широк, например, при молочной железе используются десятки схем, тогда как при меланоме применяется всего семь цитостатиков и только тогда, когда исчерпаны возможности куда более эффективной иммунотерапии.

Вне зависимости от цели лекарственного лечения — профилактика рецидива после операции или воздействие на активную опухоль, используются стандартные режимы с отработанными в исследованиях дозами и перерывами между введениями.

Доза цитостатика за определённое время определяет интенсивность ХТ. Чем интенсивнее лечение, тем больше злокачественных клеток можно уничтожить. Интервал между введением цитостатика не позволяет опухоли «прийти в себя» и начать новое деление клеток, тогда как пострадавшие от ХТ нормальные ткани восстанавливаются. Для конкретного пациента разовая доза рассчитывается по весу или поверхности тела, перед каждым курсом разовые дозы пересчитываются — мало ли, вдруг похудел или поправился.

При некоторых агрессивных процессах требуется массированный лекарственный «удар», для чего цитостатики вводят в высоких — выше стандартных, дозах и с короткими интервалами между введениями. Такой режим называется «высокодозным», часто применяется в терапии заболеваний крови и лимфатической системы, костных саркомах.

Увеличение дозировки одного из лекарств в высокодозной схеме или добавление другого цитостатика в комбинацию и режим становится «сверхвысокодозным», так часто делают в онкогематологии.

В противоположность высокоинтенсивной химиотерапии разработаны низкодозные режимы, обычно для паллиативной помощи или для ослабленных пациентов. Изначальное снижение — редукция разовой дозы позволяет перенести терапию с меньшим эффектом, но и с менее выраженной токсичностью, при улучшении состояния на фоне уменьшения опухоли доза приводится к стандарту.

Низкие дозы цитостатика с укорочением стандартного интервала между введениями — и режим становится «метрономным». Если укорачивается стандартный интервал между введениями, но сохраняется стандартная дозировка, будет режим «с уплотнённым введением».

Доза на каждое введение ограничена токсичностью, её специально определяют на этапах изучения нового лекарства. Химиотерапия сопряжена с нежелательными реакциями, но токсичность не должна приводить к фатальным последствиям, иначе лечение лишается смысла. У каждого цитостатика есть своя предельно-допустимая дозировка, превышение которой не допускается. Стандартная разовая доза на введение, как и стандартные схемы, включена в клинические рекомендации. Дозу нежелательно снижать, но при некоторых побочных реакциях без коррекции в сторону снижения не обойтись.

Для небольшого числа цитостатиков утверждены суммарные — кумулятивные дозировки за весь период лечения. Например, неминуемое повреждение сердечной мышцы с отсроченными последствиями для здоровья «красной» химиотерапией ограничивает дозу, полученную за всё время лечения, также с другим антибиотиком блеомицетином, накапливающимся в лёгочной паренхиме.

Рекомендуемые стандартные схемы — не догма, а руководство, потому что у каждого пациента собственный лимит на дозу и индивидуальная токсичность.

Длительность курса лечения и интервалы между курсами

Преимущественный способ химиотерапии — лечение циклами со стандартизованными перерывами между первым введением в цикле и началом следующего цикла. В период включается как введение препаратов, так и перерыв — свободный от противоопухолевого лечения интервал для реабилитации. Аналогично исчисляется менструальный цикл — от первого дня месячных до первого дня следующего маточного кровотечения.

Длительность цикла «вытекает» из результатов клинических исследований и регламентирована клиническими рекомендациями. Чаще всего применяются 21-дневные, то есть от первого введения до первого дня лечения следующего цикла проходит 3 недели, но интервал без лечения зависит от используемых в схеме препаратов. Например, если три цитостатика вводятся в один день, на отдых отводят 20 дней, если вводить по одному лекарству в день, тогда отдых будет на 2 дня короче. Если препарат принимается 2 недели, то после окончания приёма таблеток до начала следующего цикла будет всего неделя. Есть и 15-дневные циклы, и 28-дневные, и 6-недельные, и непрерывные в течение нескольких месяцев, потому что продолжительность зависит от выбранной комбинации цитостатиков и ожидаемого результата.

Реальное начало следующего цикла определяется уже характеристиками пациента, его объективным состоянием, отсутствием не купированных побочных реакций или незалеченных осложнений от предшествующей ХТ, анализами крови.

Если с пациентом что-то «не так», начало сдвигается до восстановления либо цикл начинают, но снижается доза цитостатика, к примеру, при не достигающих норматива показателях крови. Откладывается начало следующего цикла при обострении хронического процесса или остром заболевании, инфекции, воспалении. Задержка вынужденная, но это продиктованная организмом пациента необходимость, не обращать на которую внимание — «себе дороже». При слишком долгом перерыве — больше трёх недель, целесообразно на консилиуме пересмотреть терапевтическую тактику.

Так строго должно быть всегда? Нет, конечно же, у пациента могут быть личные неотложные дела, поэтому без последствий и без медицинской причины разрешено сдвигать начало цикла, но не более чем на три дня, причём в любую сторону — начать введения позже или раньше, если состояние и анализы позволяют.

Несколько циклов по одной комбинации объединяются в курс. При распространённом и метастатическом процессе предпочитают говорить не о курсах, а о линиях химиотерапии — первая, вторая, третья и так далее. Линия аналогична курсу, но число циклов в ней не регламентировано — сколько потребуется для достижения результата и его закрепления.

Комментарий эксперта
Онколог-хирург, химиотерапевт
Не все осложнения лечения очевидны, нетипичные реакции скрываются под «масками» разных болезней. Выявить нежелательные последствия химиотерапии помогают анализы, беседа с пациентом и профессиональная интуиция.

Способы применения и правила введения

Способ применения зависит от формы цитостатика: жидкость или твёрдое вещество. Очень редко противоопухолевые препараты выпускаются в таблетках, преимущественно в растворе. Таблетки удобнее, но законы фармакологической химии не позволяют сделать «твёрдые» формы химиопрепарата.

chemo.jpg

По причине агрессивного влияния на ткани, что именуют как «выраженный раздражающий эффект», цитостатики крайне редко вводят в мышцу. Как правило, раствор химиопрепарата перед введением дополнительно разбавляется, чтобы меньше обжигал внутреннюю оболочку вены. Воздействие на другие органы нивелируют большим объёмом вводимых жидкостей, так поступают с препаратами платины, повреждающими почки.

Некоторые препараты требуют специфических растворителей, например, таксаны, плотная структура которых не растворяется физиологическим раствором.

Пациенты предпочитают медленное капельное введение, но многие химиопрепараты разрушаются на свету, потому их можно вводить только быстро — струйно. Некоторые лекарства эффективнее при очень медленном введении — несколько суток, для чего используются специальные системы — инфузоматы.

В процессе введения цитостатик может вызывать острые побочные реакции, чаще аллергические, что предотвращается премедикацией — предварительным приёмом лекарств по схеме, как делается перед введением таксанов.

Введение лекарства внутрь пациента, неважно в таблетках, растворе или свечах, считается системным воздействием.

Если цитостатик вводить в подходящий к опухоли сосуд, специальными медицинскими мерами ограничивая циркуляцию лекарства по организму, то это регионарное введение. Методика используется для лечения карциномы печени и саркомы конечности. Затратный во всех отношениях способ и требует специально подготовленного персонала, но часто не имеет преимущества в результате перед внутривенным введением.

Локальное введение предполагает непосредственный контакт цитостатика с опухолью, препарат либо наносится на очаг в виде мази, либо вводится в полость при плеврите или асците. Локальное введение — инстилляции широко применяются в терапии карцином мочевого пузыря.

Правила введения определяются конкретным лекарством, их знают процедурные медсёстры, прошедшие подготовку по химиотерапии. Введение химиопрепарата — сложный процесс из-за неизбежного повреждения венозного русла и возможности развития нежелательных реакций непосредственно во время введения.


Получите больше советов по сохранению здоровья!

Подпишитесь на нашу рассылку

О порт-системах

Для внутривенного введения применяются сосудистые катетеры, устанавливаемые на несколько суток. При правильном уходе и отсутствии факторов риска тромбозов — отличная альтернатива проколам вены перед каждым введением цитостатика. Тем не менее у каждого онкобольного рано или поздно появляются факторы риска, их инициирует либо сама опухоль, либо проводимое лечение.

«Больной» вопрос химиотерапии — сохранность вен, потому что цитостатик вызывает химический ожог на большом протяжении, последующее воспаление приводит к облитерации — частичному закрытию просвета сосуда. Введения химиопрепаратов проводятся по графику, не давая передышки ни раковым клеткам, ни отдыха венам пациента. К ХТ добавляется пункция вены для взятия крови на анализ, и получается, что за цикл делается больше десяти проколов вен. Что делать?

В центральную вену на шее рядом с ключицей устанавливают долговременный ПИК-катетер, при тщательном уходе он работоспособен почти полгода, но добавляет пациенту некоторые бытовые ограничения.

Пожалуй, самый удобный вариант при цикловой химиотерапии — установка порт-системы, такой же катетер в центральную вену, но имплантируемый — вживляемый на длительный срок, есть данные об использовании до 5 лет, но обычно около 2 лет. Система прячется под кожей на груди, наличие порта выдаёт только выбухание. Система устанавливается при небольшой операции под обезболиванием и рентгенологическим контролем.

Специальной иглой любое лекарство вводится внутрь порта, полностью исключая повреждение сосудов. Без проблем из порта можно брать кровь на анализы. Порту раз в месяц требуется промывка гепарином, чтобы не образовался тромб, в остальном он помогает своему хозяину комфортное введение лекарств в любое время и в любых количествах.

Можно ли прервать курс химиотерапии?

Прерывать курс ХТ стоит только по медицинским показаниям — при выраженной токсичности или внезапном заболевании. Короткие циклы с введением в первые один-три дня цитостатиков минимизируют вероятность отмены лечения по причине выраженной токсичности. Если показатели кроветворения в норме и нежелательные явления не более 1–2 степени, можно ограничиться снижением дозы химиопрепарата.

ХТ обязательно прерывается для лечения обострившихся хронических заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, тяжёлой нейротоксичности, почечной или печёночной недостаточности. Решение о возобновлении ХТ принимается консилиумом.

Когда химиотерапию не проводят, есть ли противопоказания?

Химиотерапию не проводят, если не ожидается положительного результата или потери от побочных реакций превысят выигрыш от лечения. Абсолютно противопоказана ХТ очень тяжёлым больным с ограниченными функциональными возможностями — при декомпенсации систем органов, при крайней степени недостаточности печени, почек, сердца.

Относительно противопоказана химиотерапия, то есть временно не проводится, при недавнем инсульте и инфаркте, инфекционном процессе. В каждом случае вопрос о тактике лечения пациента решается индивидуально, в некоторых ситуациях возможна «мягкая» альтернатива, ускоренная реабилитация и поддерживающее симптоматическое лечение.

Сколько курсов химиотерапии требуется?

Продолжительность предоперационной и послеоперационной ХТ чётко регламентирована и закреплена клиническими рекомендациями.

При наличии не удалённой опухоли число циклов определяется эффективностью — сколько нужно, то есть пока нарастает регрессия и ещё 2–3 цикла после констатации стабилизации. Как правило, в среднем достаточно около 6–8 циклов.

Число курсов или линий при распространённой или метастатической карциноме, как правило, не превышает двух-трёх.

Провели курс химиотерапии, как я узнаю, помогла она или нет?

Оценить результат профилактической — адъювантной ХТ можно только в многолетней перспективе по отсутствию рецидива заболевания.

Результат лечения неоперабельной карциномы и метастазов оценивают при обследовании после 2–3 коротких циклов, в среднем через 3 месяца. При видимых очагах достаточно осмотра с измерением опухоли, при новообразованиях внутри организма требуется УЗИ или рентгеновская визуализация. Для оценки изменений костных метастазов выполняется КТ или МРТ после 4–6 месяцев ХТ.
При паллиативной химиотерапии ориентируются на самочувствие — уменьшение болевого синдрома, повышение активности.

До оценки результата необходимо из нескольких схем выбрать именно ту, которая станет той самой химиотерапию, что поможет достичь ремиссии, продлить жизнь и сделать её лучше. Запишитесь на приём в клинику «Союз», где умеют лечить рак: +7 (499) 229-23-00.

Услуги Цена   Запись
на прием
Химиотерапия 17000 руб.  
Лечение онкологии молочной железы от 80 000 руб.  
Рак молочной железы 7000 руб.  
Протоковый рак молочной железы и его лечение от 7000 руб.  
Химиотерапия: красная, белая, желтая и синяя 17000 руб.  
Алкоголь и рак
Больным раком разрешены послабления в употреблении алкоголя, но без самоограничения в некоторых клинических ситуациях будет хуже
Читать
полностью
Дифференцировка опухоли
Дифференцировка злокачественной опухоли отражает её агрессивность и определяет прогноз, но не однозначна, течение карциномы может «не дружить» с классификацией, превышая или игнорируя назначенные ей «полномочия».
Читать
полностью
Паллиативная помощь в Москве
Паллиативная помощь не только хоспис, но и высокотехнологичное лечение. Не спасти, но продлить жизнь и повысить её качество можно.
Читать
полностью
Прогрессирование рака
Прогрессирование в онкологии всегда неблагоприятно и ожидаемо на протяжении всей жизни онкобольного, но далеко не всегда безнадёжно, потому что прогрессирование прогрессированию рознь…
Читать
полностью
Симптоматическая терапия
Симптоматическое лечение направлено не на удаление причин или вмешательство в механизм развития болезни, а купирующее неблагоприятные проявления болезни.
Читать
полностью

Возврат к списку

лицензии клиник Союз
лицензии клиник Союз
лицензии клиник Союз
лицензии клиник Союз
лицензии клиник Союз