Анализы
и диагностика Язва желудка

В столице заболеваемость язвой желудка в два раза ниже среднероссийских показателей, считают, что именно доступность медицинской помощи способствует регрессу. Народы Крайнего Севера болеют реже всех, их слизистая оболочка генетически приспособлена к неимоверно тяжёлой жизни, потому что для переваривания традиционной пищи северян вынуждена вырабатывать очень много соляной кислоты. Аналогично работает желудок у большинства представителей монголоидной расы, которые привычны к изобилию животного жира в еде.

На одну язву желудка у россиян приходится четыре язвы в двенадцатиперстной кишке. В молодости язва чаще развивается у мужчин, в зрелом возрасте язвой желудка одинаково часто болеют мужчины и женщины, но вот в двенадцатиперстной кишке на одну больную женщину приходится до пяти язвенников мужского пола. В пожилом возрасте на одного болеющего мужчину — уже три женщины с хроническими язвами. Почему происходит так, никто не скажет, поскольку и про то, отчего возникает язвенный дефект в желудке, определённости тоже нет.

Как возникает язва

Язва возникает из-за нарушения баланса между продукцией соляной кислоты — основного компонента желудочного сока и устойчивостью — защитой слизистой оболочки от родного ей внутреннего продукта, который вырабатывается слизистой оболочкой. Конечно, не вся слизистая вырабатывает желудочный сок, а только специальные обкладочные клетки, а вся слизистая защищается от его обжигающего свойства. Мешают защите и даже подрывают её некоторые факторы — курение, нервные стрессы, приём «вредных для слизистых» лекарств и бактерия хеликобактер пилори или коротко H.pylori.

Эта бактерия продуцирует ферменты, разрушающие защитный барьер слизистой оболочки, вынуждая клетки оболочки вырабатывать биологически активные продукты, вызывающие её воспаление. Хеликобактер заселяется целыми колониями, поддерживая постоянное воспаление — гастрит. При гастрите уменьшается выработка защитной слизи, зато усиливается производство соляной кислоты, которая в избытке утекает в двенадцатиперстную кишку, вызывая там воспаление — дуоденит. Из-за несвойственной среды эпителий кишки начинает частично меняться на желудочный эпителий, этот процесс называется «метаплазия», вот на этом неродном для кишки эпителии и предпочитает жить бактерия.

Но Н.pylori виновна не в 100% случаев язвенной болезни, а только в восьми из десяти язв двенадцатиперстной кишки и в шести язвенных дефектах желудка. Но есть и язвы, которые развиваются без бактериального участия — это Н.pylori- негативные дефекты. Их относят на долю негативного влияния нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), принимаемых в качестве обезболивающих, к примеру, нурофен. Только такой механизм должен бы вызывать «одноразовую» язву, которой переболел и забыл, но Н.pylori-негативные язвы протекают много лет с сезонными обострениями, что пока не удаётся объяснить.

Существует около десятка теорий на разный лад объясняющих не связанную с хеликобактерной инфекцией язвенную болезнь. И несбалансированное питание, и действие неправильно вырабатывающихся гормонов, и хроническая интоксикация, и нервные срывы, и травматизация оболочки желудка. Понятно, что-то сбивает с ритма выработку желудочного сока и нарушает защитные свойства слизистой оболочки, но как это происходит в деталях, не совсем понятно. В общем, развитие язвенной болезни разгадано, но не до конца, есть ещё тайны.

Как обнаружили хеликобактер?

Почти одновременно полтора века назад один учёный нашёл в желудке собаки живые бактерии, а другие учёные выделили в желудочном соке слишком много фермента уреазы. Но никто не догадался связать оба объективных события в одно, потому как заинтриговало присутствие живого там, где принципиально ничего выжить не могло, долгое время считалось, что в здоровом желудке стерильная обстановка. Посему увлёк именно поиск желудочных бактерий, коим занимались чуть ли не полстолетия.

Ровно 90 лет назад датчанин Йоханнес Фибигер получил Нобелевскую премию за то, что создал «искусственный» рак желудка, просто добавляя в корм мышек одну бактерию, которую он назвал раковой спироптерой. Но инфекционная теория язвенной болезни как то не прививалась, хоть уже точно знали про присутствие в желудке всяческой не вполне добропорядочной флоры и вдруг возникающие «моря и океаны» уреазы, искали более «пристойный» механизм язвообразования.

Но 35 лет назад один любопытный молодой австралиец Роберт Уоррен в чашке с питательным раствором вырастил из кусочков слизистой, взятой у язвенников, целую колонию бактерий. Ему помог второй любопытный молодой доктор Маршалл, и вместе они исследовали и явили миру спиралеобразную с пятью жгутиками бактерию, которая всю свою жизнь проводила на слизистой оболочке желудка.

Научный мир не очень потакал молодым австралийцам: «Подумаешь, нашли то, что находили и до них, доказательства вредоносности бактерии извольте предъявить». И доктора искали бактерию у язвенников и находили, лечили и она пропадала. Доктор Маршалл даже заразил себя бактерией и долго маялся язвой желудка, подробно конспектируя весь процесс и регулярно отдаваясь на анализы, что позволило двум учёным разработать систему диагностики и даже лечение. Итогом всему стала Нобелевская премия 2005 года.

Какой бывает язва желудка?

Нет одной единообразной классификации, их несколько. По причине язвенная болезнь может развиться сама по себе и быть осложнением другого патологического процесса или хронического заболевания — это симптоматическая язва. Осложнение в виде язвы желудка и двенадцатиперстной кишки возникает при некоторых эндокринных заболеваниях и опухолях, чаще поджелудочной железы или гипофиза, тяжёлой черепно-мозговой травме и остром инфаркте.

Разделяют язвы по локализации язвенного дефекта: в желудке и двенадцатиперстной кишке, и их отделах. Классифицирование по расположению, что в принципе идентично «локализации», но на самом деле предполагает указание на конкретное место, а именно стенки — переднюю и заднюю, а в теле желудка ещё и кривизны малой и большой. Подразделяют язвы по количеству и по размеру дефекта: малая — около полсантиметра, большая — 2–3 см, а дальше уже гигантская язва.

Еще градуируют по стадии: обострение, рубцевание, ремиссия и рубцово-язвенная деформация желудка. Но главное подразделение, определяющее лечебную тактику — по присутствию бактерии: ассоциированную и не ассоциированную с Н.pylori.

Симптомы язвенной болезни

Язву чувствуют только в период обострения, потому что она болит. Болит, как правило, под ложечкой и после еды. Боли могут распространяться на левую лопатку, грудь слева, в позвоночник. Но боль может возникать и через пол часика после еды, и через пару часов и даже на голодный желудок. На время возникновения болевого синдрома влияет расположение дефекта, чем ниже в желудке находится дефект, тем позже возникают боли.

Боли могут быть очень интенсивными, но их серьёзно уменьшает приём специальных лекарств. Боли разные: давящие, режущие, колющие, сжимающие, тянущие и любые. На высоте боли пациент может побледнеть, что связано со спазмом мелких сосудиков кожи, может обильно вспотеть, но чаще потеют только ладошки. Поскольку болевой синдром чётко связан с приёмом пищи, опасаясь боли, часто пациенты начинают ограничивать себя в еде, хотя аппетит при язве не страдает совсем, и худеют.

Пациенты жалуются на отрыжку кислятиной, первый признак начинающегося обострения язвы — изжога после еды из-за повышенной выработки желудочного сока. При переполнении желудка может быть рвота, чему помогает выработка большого количества желудочного сока. Рвота приносит некоторое облегчение. Рефлекторно язва отражается на функции кишечника склонностью к запорам. Обострения, как правило, развиваются весной и осенью. Обострение длится от трёх до восьми недель, а ремиссии могут продолжаться и месяцы и годы.

Диагностика язвы желудка

Главный метод диагностики и контроля лечения — эндоскопическое исследование желудка, гастроскопия, при котором язва видна, как «на ладони». Всегда для микроскопического исследования берётся кусочек ткани с края язвы, потому что рак желудка может иметь внешность язвы. Причём биопсию берут при каждой эндоскопии, известны случаи благополучного рубцевания раковой язвы на фоне лечения.

В кусочке слизистой очень быстро определяют наличие бактерий Н.pylori, это исследование называется CLO-тест. После окраски в кусочке ткани видны бактерии, их даже можно подсчитать. Бактрию могут определить по выделению мочевины при дыхании пациента, это уреазный дыхательный тест. Недостатки всех методик в необходимости прекращения лечения за две недели до исследования.

Рентген желудка сегодня выполняется редко, только при невозможности эндоскопического обследования или для выяснения некоторых особенностей функционирования больного желудка.

Лечение язвы

Без комплексного подхода с изменением образа жизни язва зарубцуется очень нескоро. В обязательном порядке необходимо отказаться от курения и алкоголя. Диета обязательна: шесть приёмов пищи маленькими порциями. Перетёртая и нежная еда, ничего раздражающего острого, никаких специй и маринадов, газировок и соусов. Показаны нормальный сон и жизнь «без нервов».

Лекарственные препараты назначаются врачом, потому как терапия при наличии Н.pylori имеет существенные отличия от язвы, не ассоциированной с хеликобактерной инфекцией. В зависимости от устойчивости бактерии к лечению имеется три последовательных линии терапии, в которые включены антибактериальные препараты и содержащие висмут средства. Требуется регулярный — каждые 2 недели эндоскопический контроль состояния язвы.

Сегодня уже ясно, что способствуют рубцеванию язвы только ингибиторы протонной помпы — ИПП (париет, омепразол), все остальные антацидные препараты (фосфалюгель, алмагель, маалокс, гевискон), Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин) имеют чисто симптоматическое значение. Эти препараты нравятся пациентам, но не способны быстро и качественно залечить язву.

Антацид лучше принимать через час после еды, средство дольше задерживается в желудке и обеспечивает более продолжительный обезболивающий эффект. Суспензии действуют быстрее таблеток. Можно принимать на ночь, но они мешают всасыванию других лекарств, поэтому прочие препараты должны приниматься через 2 часа после антацида.

Хирургическое лечение язвенной болезни сегодня проводится при развития осложнений и рубцовой деформации желудка.

Чем опасна язва желудка?

Значительная распространённость язвенной болезни, конечно, не очень хорошо, но это не повод для беспокойства. Вон, вирусные респираторные инфекции посещают каждого человека до шести раз в год, но особых волнений государств и правительств не удостаиваются. Другое дело язвенная болезнь, она чревата серьёзными осложнениями. В первую очередь, кровотечение из язвенного дефекта может довести не только до больницы и операционного стола.

Если последние два десятилетия привели к некоторому уменьшению частоты ЯБ, то частота кровотечений, наоборот, выросла. Виной всему доступность лекарственных препаратов, повреждающих слизистую оболочку, и первую очередь, универсальных по спектру применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Опасно сочетание аспирина и других разжижающих кровь лекарств с НПВС, когда оба портят слизистую желудка, а кровь плохо сворачивается, обещая долгое кровотечение.

Есть ещё такое тяжкое осложнение язвы, как перфорация — образование дырочки сквозь всю стенку желудка, и содержимое желудка может просочиться в стерильную брюшную полость, вызывая воспалительный процесс — перитонит. Если такая дырочка открывается не просто в живот, а в другой орган, к которому прилежит желудок, то это уже будет пенетрация. Что хуже: перфорация или пенетрация? Конечно, ограниченное воспаление при пенетрации вроде бы лучше, чем разлитое при перитоните, но если оба осложнения не стали фатальными, то выливаются в тяжкие и продолжительные страдания.

Многолетнее течение язвы с регулярными обострениями весной и осенью, приводит к образованию на месте зажившего язвенного дефекта грубого рубчика, как говорят «звёздчатой формы». Эти рубцы могут деформировать желудок, особенно, зону перехода желудка в двенадцатиперстную кишку — привратник, нарушая прохождение пищи по нему. Эти деформации мешают жить, может возникнуть необходимость в оперативной коррекции. В общем, язвенная болезнь всегда — повод для беспокойства.

Сегодня наверняка можно утверждать, что язва хорошо лечится и обострения предотвратимы.