Дифференцировка опухоли

Современная онкология рассматривает опухоль как сложную биологическую систему, где гистологическая дифференцировка — лишь один из компонентов комплексной оценки, включающей также молекулярно-генетические и иммунологические характеристики.

Дифференцировка опирается на агрессивность — степень злокачественности рака. По выраженности дифференцировки с достаточной точностью предполагается траектория развития злокачественной опухоли и её реакция на лечение. Определение статуса злокачественности в начале терапии позволяет планировать оптимальную лечебную тактику исходя из скорости течения заболевания, и прогнозировать будущую жизнь пациента.

Уровень дифференцировки присваивается по степени схожести опухолевых клеток с нормальными. Выросшая среди нормальных сородичей раковая клетка в той или иной степени похожа на здоровое окружение, её внутреннее строение отражается на процессах жизнедеятельности — выработке и потреблении биологических веществ, скорости деления, отношении к микроокружению, способности к «путешествию» — миграции.

Внешний вид клетки свидетельствует о её жизнеспособности и функциональной активности, чем дальше структура отстоит от определённого природой стандарта клеток здоровой ткани, тем более непредсказуемо поведение клетки. Наиболее похожие на нормальные клетки считаются высокодифференцированными, по внешности максимально удалённые от нормальных — низкодифференцированными.

Как определяют дифференцировку рака?

Дифференцировку определяют в образце опухолевой ткани, взятой до операции при биопсии или из удалённого хирургом органа. Микроскопическое исследование, которое обычно именуют «гистология», выполняется врачом-патоморфологом после фиксации — консервации тончайшего среза ткани во избежание процесса разложения. Часто исследование дополняют иммуногистохимическим анализом и молекулярно-генетическими методами для повышения точности оценки.

Классификатор дифференцировки учитывает следующие параметры:

• строение и размеры раковых клеток, 
• архитектонику клеточных ядер и количество ядрышек, 
• активность клеточного деления. 

В кусочке законсервированной ткани по специальному протоколу врач оценивает состояние, вид и строение клеток, число делящихся клеток. Каждому критерию назначается определённое число баллов, например, небольшой размер клеточного ядра — 1 балл, огромное ядро — 3 балла. 

По сумме баллов определяют конкретную степень дифференцировки, для краткости обозначаемую литерой «G» и следующей за ней цифрой от 1 до 4. Чем меньше баллов, тем ближе клеточные элементы к нормальным и выше уровень дифференцировки карциномы.

Степень злокачественности противоположна дифференцировке, высокодифференцированная опухоль менее агрессивна — степень злокачественности низкая. Низкодифференцированный рак более агрессивен, то есть степень злокачественности высокая.

Унифицированная морфологическая градация опухолевой ткани применима не ко всем злокачественным новообразованиям, для самых частых карцином разработаны собственные критерии клеточной дифференциации.

Морфология опухоли определяется специалистом «на глаз». При субъективности оценки ничего точнее не придумано, поэтому для правильной трактовки структуры карциномы требуются острое зрение и огромный опыт работы с постоянным потоком гистологий. При сомнениях в гистологическом заключении специалисты клиники «Союз» готовы и помочь, и разъяснить клиническую суть.

Дифференцировка РМЖ

Патоморфологическое исследование карциномы молочной железы — основополагающее для планирования лечения. В опухолевой ткани, взятой до операции при биопсии или из удалённой груди, обязательно определяется концентрация гормональных рецепторов, ген HER2 и клеточная пролиферативная активность Ki67. По наличию и концентрации показателей карциноме присваивается молекулярно-биологический подтип, который вместе с критериями TNM — стадией рака определяет план лечения пациентки.

Определение дифференцировки карциномы проводится по модифицированной шкале Ноттингема (прежнее название – Скарфф-Блум-Ричардсон, SBR), ставшей международным стандартом согласно рекомендациям ВОЗ. Складывается из оценки объёма сохранившейся железистой ткани, выраженности деформации клеточных ядер и количества делящихся раковых клеток. Каждому критерию присваиваются баллы, сумма их определит один из четырёх уровней дифференцировки от высокой через умеренную и низкую к недифференцированной.

Современные рекомендации ASCO/CAP подчеркивают важность комплексной оценки, включающей не только гистологическую градацию, но и молекулярное профилирование для персонализации терапии.

Степень дифференцировки говорит о злокачественности, так самая злая — недифференцированная карцинома молочной железы, для неё характерен быстрый рост с образованием метастазов, первоначальная чувствительность к лекарствам с быстрой выработкой механизмов их нейтрализации. Со снижением дифференциации клетки утрачивают рецепторы гормонов, наращивая потенциал пролиферации.

Дифференцировка опухоли определяется в обязательном порядке, но не включается в молекулярно-биологический подтип, и в клинической практике используется исключительно для прогнозирования течения заболевания.

Прогноз течения карциномы не вносится в диагноз, не констатируется в медицинских документах — определён, но как будто не существует. Каждый читающий патоморфологическое заключение врач по уровню дифференцировки предполагает вероятное развитие клинических событий, но это знание «держит при себе». Онкология — строгая наука, не отвергает, а проверяет предположения, но признаёт только объективно доказанные факты.

Дифференцировка рака лёгкого

Из двух крупных групп злокачественных новообразований лёгочной ткани и бронхов изначально мелкоклеточный рак признаётся более агрессивным, нежели немелкоклеточный.

Современная классификация рака лёгкого учитывает дифференцировку наряду с молекулярно-генетическими характеристиками (мутации EGFR, ALK, ROS1, PD-L1 и др.), что критически важно для выбора таргетной терапии.

Когда опухоль можно удалить, хирургическое вмешательство обязательно вне зависимости от ожидающего больного будущего, представление о котором составлено на основе дифференцировки клеток. Прогноз — только предположение на перспективу, а лечить больного надо здесь и сейчас. Радикальное удаление злокачественной опухоли лёгкого может изменить неважный прогноз.

Лечение рака только кажется одинаковым у всех, потому что каждая опухоль имеет только ей присущие характеристики, и каждый пациент не похож ни на кого другого. Выбор оптимальной программы лечения в клинике «Союз» — научный подход, управляемый стандартами и профессиональной интуицией.

Дифференцировка колоректального рака

В толстой кишке в подавляющем большинстве случаев развивается аденокарцинома — железистый рак. Агрессивность колоректального рака влияет на выбор лекарственной терапии и учитывается в планах на лечение. 

Низкодифференцированные формы, как наиболее зловредные, лечатся длительными циклами химиотерапии из многокомпонентных схем и с обязательной профилактикой — адъювантной химиотерапией. При высокодифференцированных аденокарциномах применяются чуть более «мягкие» комбинации и режимы химиотерапии.

Степень дифференцировки кишечного новообразования рассчитывается по доле сохранных железистых структур, тем выше степень, чем больше доля правильных желёзок.

В допандемийную эру все аденокарциномы, как и рак молочной железы, разделяли на четыре степени дифференцировки — от высокой до недифференцированной. С 2019 года согласно классификации ВОЗ используют двухуровневую систему градации (низкая/высокая степень злокачественности), что упрощает клиническую интерпретацию и стандартизирует подходы к лечению. Наглядный пример корреляции злокачественности с дифференцировкой — низкая злокачественность всегда соответствует высокой дифференцировке и наоборот.

Важную роль в прогнозировании течения колоректального рака играют также микросателлитная нестабильность (MSI) и мутационный статус генов RAS/BRAF, определяющие чувствительность к таргетной терапии.

Дифференцировка рака желудка

Градация рака желудка аналогична колоректальной карциноме, применяются только две противоположные степени злокачественности — высокая с низкой дифференцировкой и низкая злокачественность высокодифференцированных новообразований.

Кроме бинарного разделения, некоторые гистологические варианты карциномы всегда сцеплены с определённым типом дифференцировки, поэтому не обязательно указывать её в патоморфологическом заключении. Так перстневидно-клеточный, микропапиллярный и медуллярные типы всегда низкой дифференцировки, соответственно, высокой агрессивности.

Течение заболевания может отклоняться от предписываемого его морфологией, например, низкодифференцированная опухоль из перстневидных клеток действительно высоко злокачественная, тогда как такой же дифференцировки медуллярный тип чаще всего хорошего прогноза, а высокодифференцированный папиллярный, наоборот, очень агрессивный. Анапластическая опухоль по клиническому течению всегда будет агрессивнее любого другого клеточного типа с аналогичной низкой дифференцировкой.

Современная классификация дополняется оценкой статуса HER2 и PD-L1, что открывает возможности для применения таргетной и иммунотерапии при раке желудка

Если новообразование состоит из нескольких типов клеток, степень дифференциации может не определяться. Патоморфологическое исследование и оценка состояния ткани проводится врачом, пределы возможностей человека ограничены, а суждения и оценки субъективны.

Дифференцировка рака яичников

Гистологическая классификация карциномы яичников использует исключительно степень злокачественности, как при раке желудка и толстой кишки, дифференцировка упоминается только в названии гистологического типа «недифференцированная карцинома».

Мало того, в классификаторе не у всех гистологических вариаций применяется разделение на низкую и высокую злокачественность, а только у серозного типа. Остальные опухоли не имеют официальных степеней, но при обнаружении эндометриоидного или муцинозного клеточного типа в патоморфологическом заключении обязательно указывается уровень злокачественности: высокий, низкий и умеренный. 

Агрессивность рака важна для выбора терапии пациенткам с такого строения опухолями, от неё зависит возможность выполнения органосохраняющей операции женщине, желающей родить ребёнка.

Течение заболевания тоже завязано на степени злокачественности, но в жизни при равной степени агрессивности серозный тип протекает хуже — с большей скоростью распространения и формированием устойчивости, нежели муцинозный и эндометриодный. Всё в мире относительно.

Обследование до начала лечения крайне важно для выбора оптимальной терапевтической программы, поэтому диагностика должна выполняться на оборудовании экспертного класса с высокой разрешающей способностью. Такие КТ и МРТ-аппараты установлены в клинике «Союз».

Дифференцировка рака предстательной железы

Самое серьёзное отношение к дифференцировке карцином у онкоурологов, занимающихся лечением простатического рака.

Степень злокачественности включена в прогностическую шкалу Глисона, на которой базируется всё лечение карциномы. Система градации по Глисону модифицирована — теперь используют Группы Градаций Простатического Рака (Grade Groups) от 1 до 5, где 1 – наименее агрессивный, 5 – наиболее агрессивный вариант.

Современные рекомендации EAU и AUA включают оценку молекулярных биомаркеров и мультипараметрической МРТ простаты для более точного стадирования и планирования лечения.

Карцинома простаты крайне редко имеет однородную клеточную структуру с одинаковой дифференциацией клеток, поэтому суммируются баллы двух наиболее часто встречающихся групп клеток. Оценка от 2 баллов до 10 называется «сумма Глисона», она вносится в диагноз. Каждая сумма входит в одну из пяти групп прогноза — чем больше цифра, тем агрессивнее рак. Параллельно карцинома стратифицируется ещё по одной прогностической классификации. Баллы обеих классификаторов вносятся в диагноз как равноправные.

Сложная градация, но специалисты считают, что именно такой скрупулёзный подход к оценке клеточной дифференцировки позволяет подобрать оптимальное лечение пациента.

Дифференцировка рака почки

Подход к классификации почечно-клеточного рака по степени дифференцировки самый простой — всего четыре вариации от высокой степени «G1» до «G4» с крайней деформацией клеточных структур.

Первые три степени дифференцировки рассчитываются по заметности клеточных ядрышек в окуляре микроскопа, если при увеличении в 400 раз структуры невидимы — высокая дифференцировка, когда хорошо видно клеточные ядрышки при увеличении только в 100 раз — низкая, видимость между стократным и 400-кратным увеличением — умеренная степень.

Онкологи пользуются и сложнейшей градацией простатической карциномы, и профессионально удовлетворены простейшей стратификацией рака почки. Главное, что это помогает выбрать для пациента только ему одному подходящее и правильное лечение.

Роль жидкостной биопсии в оценке агрессивности опухоли

Циркулирующие опухолевые клетки и внеклеточная ДНК в крови позволяют неинвазивно оценивать молекулярные характеристики опухоли и отслеживать их динамику. Метод дополняет традиционную оценку дифференцировки и помогает своевременно корректировать терапию. Жидкостная биопсия — прорывная технология, дающая возможность многократного получения генетического материала без травматичных процедур, что особенно важно при динамическом наблюдении за пациентом.

В отличие от стандартной тканевой биопсии, которая фиксирует состояние опухоли в конкретный момент времени, жидкостная биопсия отражает актуальные изменения генетического профиля злокачественного новообразования. Такой подход позволяет выявлять механизмы резистентности к проводимой терапии практически в реальном времени и выбирать более эффективные лекарственные комбинации. Анализ циркулирующих опухолевых клеток также дает представление о гетерогенности опухоли — наличии в ней разных клеточных популяций с различной дифференцировкой и агрессивностью.

Современные технологии секвенирования нового поколения и цифровой капельной ПЦР вывели точность жидкостной биопсии на качественно новый уровень. Этот метод помогает обнаруживать мутации, определяющие чувствительность к таргетной терапии, выявлять минимальную остаточную болезнь после хирургического лечения и прогнозировать рецидивы задолго до их клинического проявления. В комбинации с традиционной оценкой степени дифференцировки опухолевой ткани жидкостная биопсия формирует всестороннее представление о биологии опухоли и ее индивидуальном «портрете», что критически важно для персонализированного подхода в современной онкологии.

Дифференцировка опухоли — ключ к выбору оптимальной стратегии лечения

Степень дифференцировки опухоли — фундаментальный показатель, определяющий биологическое поведение злокачественного новообразования. Чем ниже дифференцировка, тем агрессивнее рак, тем нестандартнее должен быть подход к выбору лечебной тактики.

Современная онкология не просто констатирует степень злокачественности — она использует эту информацию в комплексе с молекулярно-генетическими характеристиками для создания персонализированных программ лечения. За кажущейся простотой гистологического заключения скрывается глубокий анализ биологии опухоли, который помогает предсказать её поведение и выбрать оптимальные методы борьбы.

Каждая опухоль уникальна, как уникален каждый человек. На передовой онкологической науки — понимание этой индивидуальности и адаптация лечебных подходов под конкретного пациента. В клинике «Союз» мы применяем комплексный подход к диагностике, учитывая все характеристики опухоли — от дифференцировки до молекулярного профиля.

Чем раньше выявлена опухоль, тем больше шансов на успешное лечение, независимо от степени её дифференцировки. Запишитесь на консультацию к онкологу клиники «Союз» — сделайте первый шаг к победе над болезнью. Наши специалисты расшифруют сложную медицинскую информацию и помогут составить оптимальный план действий в вашей ситуации.
Позвоните нам: +7 (499) 229-23-00, мы рядом, когда нужна профессиональная помощь.